Zpráva

nedávno uvězněn 34-rok-starý muž s 11-letou historii multirezistentní virus lidské imunodeficience/AIDS (CD4 počítat, 121 buněk/mm3; virové zátěže, 49,625 částic/mm3 jeden týden před prezentací) byl přijat do nemocnice pro intenzivně svědivá vyrážka, hyperkeratotické, šupinatá vyrážka zahrnující celé tělo. Vyrážka se poprvé objevila na nohou přibližně 1 rok před přijetím. V té době byl pacientovi podán perorální flukonazol a steroidní krém s téměř rozlišením vyrážky. Poté byl několikrát převeden na různé jednotky s následným přerušením léků. Vyrážka vzplanula a postupovala tak, aby zahrnovala kolena. Byl znovu nasazen na flukonazol a steroidní krém a zdravotnický personál byl umístěn do izolace ve vězení 6 měsíce před prezentací. Vyrážka se dále šířila a několik poskytovatelů mu po několika měsících nereagování na léčbu poskytlo pracovní diagnózu psoriázy typu plaku. Další pokusy o léčbu ve vnějších zařízeních zahrnovaly perorální flukonazol, trimethoprim-sulfamethoxazol a další antibiotika. Byl odkázán na dermatologii v naší instituci, ale zmeškal schůzku a byl přijat do nemocnice před tím, než bylo možné schůzku přeplánovat.

při přijetí do nemocnice odmítl podobné léze v blízkých kontaktech. Na recenzi systémů měl subjektivní horečky a zimnice, snížená chuť k jídlu, nevolnost bez zvracení, dysfagie, aby pevné látky, bolesti v nadbřišku, a 70-lb ztráta hmotnosti za posledních 6 měsíců. Postižení obličeje vyrážky narušilo schopnost otevřít ústa, mluvit a jíst. Neměl žádné známé alergie na léky. Jeho jediné léky, které v době přijetí byly nortriptylin, trimethoprim-sulfamethoxazol, a perorální kombinace elvitegravir-kobicistat-emtricitabin-tenofovir pro lidské imunodeficience léčby.

při fyzickém vyšetření byl kachektický,třásl se a páchl. Byl afebrilní, mírně tachykardický (112 úderů za minutu) a hypertenzní (144/83 mm Hg) s respirační frekvencí 18 dechů za minutu. Jeho výška byla 1.83 m (6 ft) a hmotnost byla 48.5 kg (107 lb) s indexem tělesné hmotnosti 14.5. Rozsáhlou erytematózní, hyperkeratotické, ztvrdlý a popraskaný plakety se vztahuje na celé tělo včetně obličeje, rukou a nohou. Jazyk byl pokryt bilaterálními bíle zbarvenými plaky a na pokožce hlavy měl skvrny alopecie, exkoriace a šupiny. Lokty byly fixovány v ohnuté poloze a měl snížený rozsah pohybu v zápěstích a prstech kvůli těžké hyperkeratóze (obrázek 1A). Hyperkeratóza byla také prominentní na kolenou a nohou s přidruženými nory (obrázek 2A). Měl nohu vlevo.

Obrázek 1. Hyperkeratotické léze na pravé straně před (a) a po 3 týdnech léčby s permethrin krém 5% a ústní ivermectin (B).

Obrázek 2. Hyperkeratóza a viditelné burrows na levé noze před (a) a po 3 týdnech léčby s permethrin krém 5% a ústní ivermectin (B).

diferenciální diagnóza zahrnovala drog erupce; plísňové nebo parazitární nákazy, jako je krustě svrab; lupénka; nebo kožní lymfom. Laboratorní studie bylo obtížné získat, protože existovaly omezené oblasti vhodné pro cévní přístup. Krevní obraz ukázal leukocytózu (18,9×109 buněk/L [referenční rozmezí, 4,8–10,8×109 buněk/L) s 13,3% eozinofilů (referenční rozmezí, 1% -6%). Tato eozinofilie zúžila pravděpodobné diagnózy na erupci léku nebo infekci parazity.

byla konzultována dermatologická služba. Byl proveden přípravek minerálního oleje, který ukázal četné roztoče a výkaly v souladu s diagnózou krustového svrabu (obrázek 3). Pacient byl zahájen v režimu permethrinového krému 5% aplikovaného na celé tělo, s výjimkou obličeje, který byl ponechán přes noc a omyt. Tento režim se opakoval denně po dobu 1 týdne, poté dvakrát týdně, dokud vyrážka nevymizela po celkem 3 týdnech. Vzhledem k závažnosti jeho stavu, se sníženou imunitou stav a starost o superinfekce, orální ivermectin 200 µg/kg jednou denně byl přidán na dny 1, 2, 8, 9, 15, 22, a 29.1

Obrázek 3. Příprava minerálního oleje ukázala roztoče svrabů. Diagnóza byla provedena po vizualizaci roztočů pod mikroskopem (Původní zvětšení ×400). Fotografie poskytl Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

Náš pacient je v nemocnici samozřejmě byla dále komplikována tím, symptomatické hypoglykémie, změněný duševní stav, a překrývá meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus bakteriémie, stejně jako Pseudomonas aeruginosa bakteriémie, pneumonie, a zadávení. Byl převezen na jednotku intenzivní péče, ale naštěstí nevyžadoval intubaci. Jeho celkový stav, psychický stav a vyrážka se postupně zlepšovaly. Tři týdny po přijetí měl jen několik zbytkových lézí na nohou s vyčištěním jinde (obrázky 1B a 2B). Byl propuštěn hydratačním krémem na pokožku a byl odkázán na fyzickou a pracovní terapii. Při následných návštěvách kliniky ve 3 a 6 měsících se dobře zotavil s celkovým zlepšením svého stavu.