termín úzké QRS tachykardie označuje osoby s QRS délka ≤120 ms, zatímco široký QRS tachykardie se týká tachykardie s QRS trvání >120 ms.1 Úzkými QRS komplexy jsou vzhledem k rychlé aktivaci komor prostřednictvím Jeho–Purkyňova systému, což naznačuje, že původ arytmie je nad nebo v Jeho svazku. Nicméně, brzy aktivaci Jeho svazek může dojít také ve vysoké septa komorové tachykardie (VT), což vede k relativně úzké QRS komplexy 110-140 ms.2 Široké QRS tachykardie může být VT, supraventrikulární tachykardie (SVT) provedení s raménkový blok (BBB) aberace, nebo přes příslušenství dráhy, a představují 80%, 15% a 5% případů, v tomto pořadí.3 správná diagnóza VT je důležité pro řízení, jako chybné diagnózy a podávání léků obvykle využívány pro SVT mohou být škodlivé pro pacienty ve VT.4

v tomto článku diskutujeme diferenciální diagnostické metody, se kterými se setkáváme v klinické praxi. Text je založen hlavně na nedávno zveřejněných pokynech ESC o SVT.1

pravidelné tachykardie

výchozí diagnóza široké QRS tachykardie by měla být zpravidla VT, dokud se neprokáže opak. VT je definována jako tachykardie (rychlost > 100 BPM) se třemi nebo více po sobě jdoucími údery, které pocházejí z komor.5,6 diferenciální diagnózy zahrnují (Tabulka 1): 7

• SVT s BBB. To může vzniknout v důsledku pre-existující BBB nebo rozvoj aberrancy v průběhu tachykardie, známý jako 3. fáze blok, který běžně má blokem pravého raménka (RBBB) vzor vzhledem k delší čekací doba na pravé tawarovo.
• SVT s antegrade vedení přes AP, který se podílí na obvodu (antidromic atrioventrikulární re-entrant tachykardie), nebo je divák během AF, fokální síňové tachykardie/flutter nebo atrioventrikulární nodální re-entrant tachykardie.
• SVT s rozšířením QRS intervalu vyvolaného léky nebo poruchami elektrolytů. Léky třídy IC a IA způsobují zpomalení vedení závislé na použití a léky třídy III prodlužují žáruvzdornost ve větší míře v tkáni His-Purkinje než v komorovém myokardu. Oba mohou mít za následek atypické morfologie BBB během SVT, které napodobují VT.
• apikální komorová stimulace, tachykardie a artefakty související s kardiostimulátorem mohou také napodobovat VT.

elektrokardiografická diferenciální diagnostika

Pokud je morfologie QRS identická během sinusového rytmu a tachykardie, pak je VT nepravděpodobná. Nicméně, větev svazku re-vstupující VTs a vysoké septální VTs vystupující v blízkosti vodivého systému mohou mít podobné morfologie jako sinusový rytmus. Přítomnost kontralaterálního vzoru BBB v sinusovém rytmu svědčí o VT.

Atrioventrikulární Disociace

přítomnost buď atrioventrikulární disociace nebo capture/fusion beats v 12-ti svodové EKG během tachykardie jsou klíčové diagnostické funkce VT (Tabulka 2). Atrioventrikulární disociace může být obtížně rozpoznatelná, protože P vlny jsou často skryty širokými QRS a t vlnami během široké QRS tachykardie. P vlny jsou obvykle výraznější u nižších vodičů a modifikovaného umístění hrudního vedení(Lewis lead).3 vztah mezi síňovými a komorovými příhodami je 1: 1 nebo větší, tj. Atrioventrikulární uzlová tachykardie může být spojena s vedením 2: 1, ale je to vzácné.8 ačkoli vedení VA lze nalézt až u 50% pacientů s VT a vztah 1: 1 je možný, většina VT má vztah <1: 1, tj. více komplexů QRS než P vln.

Trvání QRS

trvání QRS >140 ms s RBBB nebo >160 ms s blokem levého raménka (LBBB) vzor naznačuje, VT. Tato kritéria nejsou užitečná pro rozlišení VT od SVT ve specifických nastaveních, jako je pre-excitovaná SVT nebo při podávání antiarytmik třídy IC nebo třídy IA.9

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

QRS, Osa,

Od VT obvodů, zejména po infarktu myokardu nebo kardiomyopatie, často leží mimo Jeho normální–Purkyňova síť, významné posuny osy jsou pravděpodobnější, že umožňují diagnózu. U pacientů se SVT s aberancí je osa QRS omezena mezi -60° a + 120°. Extrémní odchylka osy (od -90° do ±180°) silně svědčí o VT v přítomnosti RBBB a LBBB.7.

Hrudník Vést Shoda

přítomnost negativní hrudi vést konkordance (tj. když jsou všechny komplexy QRS ve svodech V1–V6 jsou negativní), je téměř diagnostické VT, s specifičnost >90%, ale je přítomen pouze v 20% VTs (Obrázek 1). Pozitivní shoda může svědčit o VT nebo antidromické tachykardii využívající levou zadní nebo levou boční pomocnou dráhu.10.

Right Bundle Branch Block Morfologie

V1 olova, typické RBBB aberrancy má malý počáteční r‘, protože v RBBB vysoké septum je aktivováno především z levého komorového septa svazku. To znamená, že rSR‘, rSr‘ nebo RR‘ vzory jsou patrné v olova V1. Nicméně, v VT aktivace wavefront postupuje od LV doprava větvích V1 vést takovým způsobem, že prominentní R vlna (monofázické R, Rsr‘, dvoufázová qR složité nebo rozsáhlé R >40 ms) bude více často být viděn.11 kromě toho dvojitý vrchol R vlny (m vzor) V olovo V1 zvýhodňuje VT, pokud levý vrchol je vyšší než pravý vrchol-takzvaný znak „králičí ucho“. Vyšší pravé králičí ucho charakterizuje aberanci RBBB, ale nevylučuje VT.

ve vedení V6 je malé množství normálního napětí pravé komory směrováno od V6. Protože se jedná o malý vektor v aberanci RBBB, poměr R:S je >1. Ve VT, celé pravé a některé napětí levé komory je směrováno pryč od V6, což vede k R:S poměr <1 (rS a QS vzory). O morfologie RBBB s R:S poměr <1, ve V6 je vidět zřídka SVT s aberrancy, hlavně když pacient má úchylka osy doleva během sinusového rytmu.

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

Rozlišení fascicular VT z SVT s bifascicular blok (RBBB a levé přední hemiblock) je velmi náročné. Funkce, které naznačují SVT v této souvislosti patří QRS >140 ms, r‘ ve V1, celkově negativní QRS v aVR a R/S poměr >1 v V6.

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

left Bundle Branch Block Morfologie

V1 vést, přítomnost široké R vlna, nezřetelná nebo vroubkované kolesy S-vlny a opožděné nadir S-vlny jsou silné prediktory VT ze stejných důvodů jako je uvedeno pro RBBB.11

ve vodiči V6 není v laterálních prekordiálních vodičích v pravém LBBB přítomna žádná Q vlna. Přítomnost jakékoli vlny Q nebo QS ve vedení V6 podporuje VT, což naznačuje, že aktivační vlnová fronta se pohybuje od apikálního místa levé komory.

pro odlišení VT od SVT byla vyvinuta řada algoritmů.12-14 nejvíce zavedené jsou Brugada algoritmus a vereckei algoritmus, který využívá jediný AVR olovo.12,13,15

R Interval v Prekordiální Vede,

absence RS komplex v prekordiální vede, tj. pouze R a S komplexy jsou vidět na EKG, je pouze ve VTs (Obrázek 2). Komplex RS se nachází ve všech SVTs a v 74% VTs. Žádné SVT s aberantní vedení má v intervalu >100 ms mezi nástupu R vlny a nejhlubší část S vlnou na jeho nejdelší trvání, a to bez ohledu na morfologii tachykardie.15 přibližně polovina VTs má RS interval ≤100 ms a druhá polovina má RS interval > 100 ms. Brugada et al. algoritmus má citlivost a specificitu 98,7% a 96,5%.12,

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

QRS Komplexu v aVR Vést

Během sinusového rytmu a SVT, vlna depolarizace se pohybuje od aVR vést, dávat negativní QRS komplexu v aVR vedení s několika výjimkami, např. nižší infarktu myokardu. Naproti tomu přítomnost počáteční R vlny (Rs komplex) v AVR olova naznačuje VT (obrázek 3). Vereckei et al. algoritmus má 91,5% celkovou přesnost v diagnostice VT.13

R-vlny, Vrchol Čas na Vedení II ≥50 ms

Toto kritérium má potenciál výhod, které vedou II je snadné získat a je téměř vždy přítomen na EKG rytmus proužky zaznamenány v různých nastavení, např. monitorování EKG v nouzových pokojích a jednotkách intenzivní péče. V čele II R-vlna době vrcholu ≥50 ms, nezávisle na tom, zda komplexu je pozitivní nebo negativní, bylo hlášeno, že mají citlivost 93% a specifičnost 99% pro identifikaci VT (Obrázek 1), ale tyto výsledky nebyly ověřeny v první velké externí aplikace tohoto kritéria.10,16

všechna kritéria mají omezení. Několik podmínek, jako raménka re-entrant tachykardie, fascicular VT, VT s výstupem místě v blízkosti Jeho–Purkyňova systému a široký QRS tachykardie vyskytující se během antiarytmickou léčbu drogové závislosti, jsou obtížné diagnostikovat pomocí morfologických kritérií uvedených. To je nejvýraznější u VT pocházejících ze septálních míst, zejména Purkyňových míst a oblastí septálního výtokového traktu.17 Levá zadní fascicular VT, nejčastější forma idiopatické levé komory VT, je často misdiagnosed jako SVT s RBBB a levé přední hemiblock aberace.2

Diferenciace mezi VT a antidromic atrioventrikulární re-entrant tachykardie je velmi obtížné, protože QRS morfologie v antidromic atrioventrikulární re-entrant tachykardie je podobný jako u VT pocházející vložení příslušenství dráhy v komorového myokardu. Pro diferenciální diagnostiku byl odvozen algoritmus založený na analýze 267 wide-QRS tachykardií, sestávajících z VT a antidromické atrioventrikulární tachykardie. Bylo zjištěno, že kritéria odvozená z této analýzy mají citlivost 75% a specificitu 100% a algoritmus byl validován v jiné studii, ale zkušenosti jsou stále omezené.18,19

několik nezávislých studií zjistilo, že různé metody založené na EKG mají specifika 40-80% a přesnost ~75%.2,10,19-22 podobné diagnostické přesnosti ~75% by bylo dosaženo bez námahy zvážením každé široké QRS tachykardie za VT, protože pouze 25-30% jsou SVTs. Vyhodnocují se nové přístupy k integraci těchto algoritmů s cílem poskytnout přesnější skórovací systémy.23

Otevřít v nové kartě
Otevřít ppt

Obrázek 4 představuje EKG morfologie idiopatické komorové tachykardie s různých místech origin24 a Obrázek 5 ukazuje lokalizaci původu jizvy-souvisí VT.25

elektrofyziologická studie

při určitých příležitostech, jako jsou tachykardie s hraničním trváním QRS a / nebo při absenci atrioventrikulární disociace, je pro diagnostiku nezbytná elektrofyziologická studie.26

Nepravidelné Tachykardie

nepravidelný ventrikulární rytmus nejčastěji označuje AF, multifokální síňové tachykardie nebo fokální síňové tachykardie/flutter síní s proměnnou atrioventrikulárního přenosu, a může dojít v souvislosti s úzkými i širokými QRS komplexy. Pokud je AF spojena s rychlými komorovými rychlostmi, nepravidelnost této komorové odpovědi je méně snadno detekována a může být nesprávně diagnostikována jako pravidelná SVT.16 pokud síňová frekvence překročí komorovou frekvenci, je obvykle přítomna síňová flutter nebo síňová tachykardie (fokální nebo multifokální). Polymorfní VT a vzácně monomorfní VT mohou být také nepravidelné. Občas může mít junctional tachykardie, která se nepřihlašuje, proměnlivou rychlost.

diferenciální diagnostiku nepravidelný široký QRS tachykardie je buď pre-nadšený AF nebo polymorfní VT nebo síňové arytmie s proměnnou bloku v kontextu aberrancy. Pre-excitovaný AF se projevuje jako nepravidelnost, měnící se morfologie QRS a rychlá komorová frekvence v důsledku krátkého RP dráhy příslušenství. Měnící se morfologie QRS výsledky z různé stupně fúze v důsledku aktivace na stezku příslušenství a atrioventrikulární uzel (nebo více než dva přídatných drah), která má také za následek rozdíly v šířce vlny delta. Komorová frekvence má tendenci být vyšší než u pacientů s AF bez předběžného vzrušení.28