i Přes pokroky v technologii a četné klinické studie, volba, která revaskularizace strategie je nejlepší pro pacienty s levé přední sestupné koronární arterie (LAD), onemocnění zůstává kontroverzní. Bypass poskytuje největší přínos u pacientů s proximálními stenózami LAD, kteří dostávají arteriální revaskularizaci pomocí potrubí prsní tepny.1-5 Perkutánní intervence se nepodařilo, aby odpovídaly výsledky získané s bypass, a to především kvůli značné požadavky pro opakované revaskularizace z důvodu restenózy.6-8 nedávno bylo prokázáno, že stenty eluující sirolimus dramaticky snižují restenózu.9,10 toto snížení restenózy mohlo zúžit „reintervenční mezeru“ natolik, aby eliminovalo hlavní výhodu bypassu pro léčbu LAD nemoci. Cílem této studie bylo stanovit klinický výsledek po perkutánní intervenci LAD se stenty eluujícími sirolimus.

Metody

Design Studie a Způsobilosti Pacienta

Tato analýza byla složena z pacientů ze studie Sirolimu-Eluční Balón-Rozšiřitelná Stenty v Léčbě Pacientů s de novo Nativní Koronární Léze (SIRIUS studie).10 krátce, SIRIUS byl randomizovaná, dvojitě zaslepená studie provedená na 53 vyšetřovacích místech a vyhověla Helsinské deklaraci týkající se vyšetřování u lidí. To bylo schváleno US Food and Drug Administration a institucionální kontrolní komise v každém zúčastněném centru. Všichni pacienti dali písemný informovaný souhlas.

pacienti byli způsobilí, pokud měli v anamnéze stabilní nebo nestabilní anginu pectoris a známky ischémie myokardu. Kromě toho bylo nutné, aby pacienti měli jedinou de novo cílovou lézi v nativní koronární tepně o stenóze o průměru 51% až 99% a délce 15 až 30 mm (vizuální angiografické odhady). Pacienti byli vyloučeni pro nedávný infarkt myokardu (do 48 hodin), ejekční frakce levé komory <25%, nebo cílové léze v levé hlavní, ostial, nebo rozdvojení umístění. Trombotické a silně kalcifikované léze byly také vyloučeny. Pacienti nemohli během indexové procedury podstoupit léčbu necestných lézí ve stejné nebo jiné koronární cévě.

vhodní pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 double-blind způsobem buď sirolimus-eluční nebo standardní stenty (Bx Velocity, Cordis Corp) pomocí interaktivní hlas náhodného systému.

Koronárního Stentu Postup,

Všichni pacienti dostávali úvodní dávka 300 až 375 mg klopidogrelu a pak 75 mg/d po dobu 3 měsíců kromě 325 mg/d aspirin. Léze byly léčeny pomocí standardních intervenčních technik. Před umístěním stentu byla nařízena predilace balónu. Přiřazení stentu bylo zaslepeno jak pro lékaře, tak pro pacienta. Elutující sirolimus a standardní stenty byly k dispozici v délkách 8 a 18 mm a v průměrech 2,5, 3,0 a 3,5 mm. Byly identické ve vzhledu. Vezmeme-potažený stent obsažené 140 µg sirolimu na čtvereční centimetr stent plocha do 5 do 10 µm-silné kopolymer matrix navržen tak, aby uvolnění ≈80% z celkové dávky sirolimu do 30 dnů. Postdilace byla povolena k optimalizaci angiografického nasazení. Během postupu byly podávány intravenózní bolusy heparinu. Použití intravenózních inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa bylo na uvážení provozovatele.

sběr dat, sledování a základní laboratorní analýzy

klinické sledování bylo dosaženo u všech pacientů ve 30, 90, 180, 270 a 360 dnech. Všechna data byla předložena koordinačnímu centru dat (CDAC / Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Všechny klinické koncové body byly rozhodnuty nezávislým a zaslepeným Výborem pro klinické příhody. Zvláštní rada pro monitorování bezpečnosti údajů pravidelně kontrolovala všechna data, aby zjistila potenciální bezpečnostní obavy.

koronární angiogramy byly získány na začátku a na konci postupu stentu. Z pacientů s lézemi LAD bylo 178 pacientů v rameni s holým kovem a 175 pacientů v rameni se stentem sirolimu, kterým bylo přiděleno nařízené angiografické sledování po 240 dnech. Angiogramy byly analyzovány v angiografické základní laboratoři (Brigham and Women ‚ s Angiographic Core Laboratory) pomocí počítačového systému (Medis). Proximální LAD byl definován jako nádoba mezi obvodovým vzletem a první hlavní septální nebo diagonální větví. Kvantitativní angiografické měření cílové léze byla provedena na „in-stent“ zóny (pouze takových segmentu) a na „v segmentu“ zóny (takových segmentu, stejně jako okraje 5 mm proximální a distální stent). Binární restenóza byla definována jako >50% průměr stenózy cílové léze. Pozdní ztráta lumenu byla definována jako rozdíl mezi minimálním průměrem lumenu při dokončení postupu stentu a během sledování.

intravaskulární ultrazvuková vyšetření byla provedena v podskupině 125 po sobě jdoucích pacientů ze 17 vyšetřovacích míst během indexového postupu a znovu během 8měsíčního angiografického sledování. Kvantitativní stanovení oblastí a objemů cév, stentu a lumenu byla provedena intravaskulární ultrazvukovou laboratoří (kardiovaskulární laboratoř analýzy jádra).

Studie Koncové Body

primární koncový bod byl cíl plavidla selhání, definována jako srdeční smrti, Q-vlna a non–Q infarktu myokardu, nebo cílové plavidlo revaskularizace (CABG nebo opakovat PTCA) na 360 dní. Sekundární klinické koncové body zahrnuty all-mortalitu, cílové léze revaskularizace (TLR) (klinicky řízený CABG nebo opakovat PTCA z důvodu restenózy nebo uzavření cílové léze), a trombózy stentu. Všechny hlavní nežádoucí účinky (MACE) byly stanoveny pro hospitalizaci, mimo nemocnici a kumulativní po dobu 360 dnů po umístění stentu. Mace byl definován jako smrt ze všech příčin, infarkt myokardu a TLR.

Statistické Analýzy

rozdíly mezi léčenými skupinami byla hodnocena pomocí studentova t testu pro kontinuální proměnné, a χ2 nebo Fisherův exaktní test (v případě potřeby) pro binární koncové body. Bylo také provedeno několik lineárních a logistických regresních analýz.

výskyt události-zdarma cílové cévy selhání v 360-denní období sledování bylo analyzováno za použití Kaplanovy-Meierovy grafy s log-rank test. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí systému SAS (verze 8e) a hlášené hodnoty pravděpodobnosti byly 2stranné.

Výsledky

v období od února 2001 do srpna 2001, 459 pacientů s LAD léze byli náhodně zařazeni tak, aby dostávali buď sirolimus-eluční stenty (234 pacientů) nebo standardní bare-metal stenty (225 pacientů). Klinické a lézní charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1. Skupiny byly dobře sladěny, bez významných rozdílů ve srdečních rizikových faktorech, třídě anginy pectoris, distribuci lézí nebo složitosti lézí. Celkově 72.3% pacientů byli muži s průměrným věkem 61,3 let. Prevalence hyperlipidémie, hypertenze a diabetes byl 71.2%, 64.4%, a o 25,1%, resp. Většina léze byly tubulární typ B lézí (69.7%) s průměrem 2,73 mm a průměrná délka 14,0 mm. Tam byly 29.3% lézí v proximálním CHLAPEC a 66.2% v polovině CHLAPEC.

Procesní Vlastnosti

lézí v obou skupinách byli léčeni podobně. Stentování bylo úspěšné u všech pacientů. Průměrná délka stentu byla 20,7 mm, což vedlo k poměru délky stentu k lézi 1,6 pro obě skupiny. Inhibitory glykoproteinu IIb / IIIa byly podány 64% pacientů podle uvážení provozovatele.

Angiografické Výsledky

Angiografické údaje na 8 měsíců byly k dispozici pro 84.0% (147/175) pacientů v sirolimus stent ruku a 83.7% (149/178) pacientů v bare-metal stent ruku přidělen mandát angiografické follow-up. Výchozí rozměry lézí byly podobné (Tabulka 2). Postprocedure in-stent a in-segment minimální luminální průměr a procento průměr stenóza byly podobné na počátku; při 8měsíčním sledování však výsledky významně zvýhodnily pacienty se stentem sirolimu (Obrázek 1). Pozdní ztráta in-stent (0.2 versus 1.04 mm) a v segmentu (0.26 versus 0,81 mm) a byly také signifikantně nižší ve sirolimus stent arm (P<0, 001 pro každé porovnání).

Jednorozměrné analýzy identifikoval postprocedure referenční průměr a postprocedure in-stent minimální luminálního průměru jako prediktory TLR a cílové plavidlo selhání. Vícerozměrná analýza potvrdila, že pouze průměr referenční nádoby po postupu je nezávisle prediktivní pro tyto klinické koncové body (P=0,0005).

Intravaskulární Ultrazvuk Hodnocení

Intravaskulární ultrazvuk dat na 8 měsíců byly k dispozici za 79 125 pacientů přiřazených k intravaskulární ultrazvuk kohorty (48 pacientů v sirolimus ruku a 31 pacientů v kontrolní stent ruku). Výchozí intravaskulární ultrazvukové indexy se nelišily mezi stenty eluujícími sirolimus a kontrolními stenty. Na 8 měsíců, plavidla a stent objemu byly podobné, ale sirolimus skupina prokázala zvýšení znamenat luminální oblasti (6.8 oproti 4,7 mm2; P<0.001) a snížení neointimal hyperplazie oblasti (0.5 versus 2.6 mm2) a neointimal hyperplazie objem (2.8 versus 67 mm3) (P<0, 001 pro každé porovnání).

Klinické parametry

i když v nemocnici příhod byl podobný u obou skupin došlo k významnému, 59% snížení kombinované koncový bod všech příčin úmrtí, infarktu myokardu, a TLR (MACE) na 1 rok v sirolimus stent pacientů (o 9,8% oproti 24.9%; relativní riziko, na 0,39; 95% CI, 0,26 eur na 0,61; P<0, 001; Tabulka 3). Snížení MACE bylo primárně způsobeno významným, 74% poklesem TLR a 55% poklesem selhání cílových cév u pacientů se stentem sirolimu. Proximální CHLAPEC sirolimus-takových pacientů prokázaly, že podobný trend, s 50% snížení v tento kombinovaný koncový bod všech příčin úmrtí, infarktu myokardu, a TLR (MACE) ve srovnání s kontrolní skupinou pacientů (o 10,4% oproti 20.6%, P=NS). Přežití bez příhod Kaplan-Meiera je znázorněno na obrázku 2.

Diskuse

Jsme zjistili, že u pacientů s jediným LAD chlopně, implantace sirolimus-eluční stenty, ve srovnání s bare-metal stenty, snižuje neointimal hyperplazie, angiografické restenózy, a klinické události na 12 měsíců s žádné další nežádoucí účinky. Typy a délky lézí přítomné v této studii jsou reprezentativní pro léze nalezené v každodenní praxi. To je podporováno ovládání bare-metal restenózy sazby o 41%, což je v souladu s angiografické restenózy sazby z 19% na 44% nalézt v literatuře LAD intervence.11-16 ačkoli byly vyloučeny ostiální, mnohočetné a bifurkační léze, 2% míra restenózy binárního stentu pozorovaná v naší studii zůstává působivá a klinicky relevantní.

naše studie také zjistila významný přínos v proximálních lézích LAD, o nichž je známo, že jsou vystaveny zvýšenému riziku restenózy.17-19 tato studie ukázala míru MACE 9,8% pro všechny léze LAD a 10.4% pro proximální léze LAD navzdory míře binární restenózy 2% a 0%. Tento rozpor byl prokázán i v jiných studiích stentu eluujících léky. Ačkoli některé z těchto událostí může být, protože de novo léze nebo progresivní onemocnění, drtivá většina v naší studii byl výsledek proximální in-segment restenózy, která s největší pravděpodobností představuje „geografické slečna“ mezi predilation balón a takových segmentu. Jako takový, je možné, že s přesnější zavedení stentu, užívání delší stenty, použití kratší balónky, a možná, že použití méně predilation, lepší výsledky budou dosažitelné v budoucnu.

léčba proximálních LAD stenóz zůstává kontroverzní. Předchozí studie porovnávající izolovanou operaci bypassu prsu s balónkovou angioplastikou dokumentovaly podobnou míru přežití, ale nižší míru reintervence upřednostňující operaci.20,21 přestože stentování snížilo potřebu opakovaných postupů, čímž se snížila „reintervenční mezera“ mezi perkutánní a chirurgickou revaskularizací, chirurgie nadále prokázala sníženou potřebu opakovaných postupů.7,8

nedávná studie randomizovala pacienty s izolovanou proximální LAD stenózou na stentování holým kovem versus minimálně invazivní implantace vnitřní prsní tepny.12 hlášených výchozích charakteristik bylo podobných jako u našich pacientů (průměrný věk 62 let; 29% diabetiků; průměrná ejekční frakce, 63%; A 60% lézí typu B). Stent pacienti dostávali v průměru 15 mm stent a měl referenční průměr 3,03 mm. V 6-měsíční follow-up u pacientů randomizovaných k operaci měl menší potřebu reintervention (8% vs. 29%, P<0.003), ale žádné rozdíly ve smrti nebo infarktu myokardu. Jejich kombinovaná míra úmrtí v koncovém bodě, infarkt myokardu a TLR 15% u chirurgických pacientů je příznivě srovnatelná s naší proximální mírou LAD léčenou sirolimem 10,4%. Jejich chirurgicky léčená míra TLR 8% je také podobná naší míře TLR 9% (Tabulka 4). Stenty eluující sirolimus tedy mohly eliminovat „reintervenční mezeru“ mezi chirurgickým zákrokem a intervencí založenou na katétru pro izolovanou proximální LAD stenózu. Není známo, zda budou tyto výsledky duplikovány v randomizovaných klinických studiích, u pacientů s multivesselovým onemocněním a po dobu delší než 1 rok.

Omezení

i když výsledky této analýzy podskupin jsou v souladu s celkovým zjištění SIRIUS soudu a jsou podporovány vysokou míru statistické významnosti, byla to retrospektivní studie. Také, použití pověření angiografické follow-up u většiny pacientů s největší pravděpodobností zvýšené klinické koncové body TLR, revaskularizace cílové cévy, a cílové plavidlo selhání tím, že zvyšuje šance na revaskularizace u pacientů s hraniční symptomy a mírné angiografické restenózy. Obecně by tato zaujatost ovlivnila obě ramena soudu stejně. Nicméně, vzhledem k tomu, že bare-metal stent ruku měl mnohem více neointimal hyperplazie, a tak mnoho dalších hraniční restenotic léze, je možné, že tam bylo více angiographically řízený revaskularizace v této skupině než v sirolimus stent skupiny.

Závěry

Jsme ukázali, že CHLAPEC intervence s sirolimus-eluční stentů významně snižuje angiografické restenózy a klinických příhod ve srovnání s bare-metal stenty. Nízká míra opakované revaskularizace je příznivě srovnatelná s předchozími zprávami pacientů podstupujících bypass pro LAD nemoc. Implantace sirolimového stentu u pacientů se stenózami LAD může poskytnout dlouhodobé výsledky podobné výsledkům bypassu.

Poznámky pod čarou

• 1 Vander Salm TJ, Kip ke, Jones RH, et al. Co představuje optimální chirurgickou revaskularizaci? Odpovědi z vyšetřování revaskularizace bypassové angioplastiky (BARI). J Am Sb Cardiol. 2002; 39: 565–572.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 2 Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Vliv operace bypassu koronární arterie na přežití: přehled 10 roční výsledky z randomizovaných studií pomocí spolupráce Trialistů koronárního bypassu. Lanceta. 1994; 344: 563–570.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3 Varnauskas e. přežití, infarkt myokardu a stav zaměstnání: prospektivní randomizovaná studie koronárního bypassu. Oběh. 1985; 72 (suppl V): v-90.Google Scholar
• 4 Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Vliv štěpu vnitřní prsní tepny na 10leté přežití a další srdeční příhody. N Engl J Med. 1986; 314: 1.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 5 Cameron a, Davis KB, Green G, et al. Koronární bypass s štěpy vnitřní hrudní tepny: účinky na přežití po dobu 15 let. N Engl J Med. 1996;216.MedlineGoogle Scholar
• 6 Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ. Dlouhodobé výsledky studie RITA-1: klinické a nákladové srovnání koronární angioplastiky a bypassu koronárních tepen. Lanceta. 1998; 352: 1119–1125.Google Scholar
• 7 Serruys PW, Unger F, Sousa EJ, et al. Srovnání bypassu koronární arterie a stentu pro léčbu multivesselové nemoci. N Engl J Med. 2001; 344: 1117–1124.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 8 Rodriguez A, Rodriguez AM, Baldi J, et al. Koronární stent versus koronární bypass u pacientů s multivesselovým onemocněním a významnou proximální stenózou LAD: výsledky studie ERACI II. Srdce. 2003; 89: 184–188.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9 Morice MC, Serruys PW, Sousa E, et al. Randomizované srovnání stentu eluujícího sirolimus se standardním stentem pro koronární revaskularizaci. N Engl J Med. 2002; 346: 1773–1780.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 10 vyšetřovatelé SIRIUS. Angiografické a klinické výsledky po sirolimus-eluční stentu ve srovnání se standardní stentu u pacientů s nativní koronární tepny stenózy. N Engl J Med. 2003; 349: 1315–1323.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11 Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, et al. Srovnání stentu koronární arterie s angioplastikou pro izolovanou stenózu proximální levé přední sestupné koronární tepny. N Engl J Med. 1997; 336: 817–822.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 12 Diegler A, Thiele H, Falk V, et al. Srovnání stentu s minimálně invazivním bypassem pro stenózu levé přední sestupné tepny. N Engl J Med. 2002; 347: 561–566.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 13 Drenth DJ, Veeger NJG, Winter JB, et al. Prospektivní randomizovaná studie porovnávající stentování s koronární chirurgií mimo pumpu pro stenózu vysokého stupně v proximální levé přední sestupné tepně: tříleté sledování. J Am Sb Cardiol. 2002; 40: 1955–1960.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14 Goy JJ, Kaufmann U, Goy-Eggenberger D, et al. Prospektivní randomizovaná studie porovnávající stentování s interním štěpem prsní tepny pro proximální, izolovaná de novo levá přední koronární stenóza: studie SIMA. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 1116–1123.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 15 Diegeler A, Spyrantis N, Matin M, et al. Oživení chirurgické léčby izolovaných proximálních lézí LAD vysokého stupně minimálně invazivním štěpením koronární arterie. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 17: 501-504.Google Scholar
• 16 Kastrati A, Schomig A, Elezi S, et al. Prediktivní faktory koronární restenózy po umístění koronárního stentu. J Am Sb Cardiol. 1997; 30: 1428–1436.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 17 O ‚ Keefe JH, Kreamer TR, Jones PG. Izolovaná levá přední sestupná ischemická choroba srdeční: perkutánní transluminální koronární angioplastika versus stentování versus roubování levé vnitřní prsní tepny. Oběh. 1999; 100 (suppl II): II-114-II-118.LinkGoogle Scholar
• 18 Kunz RE, Hinohara T, Robertson GC, et al. Vliv výběru cévy na pozorovanou míru restenózy po endoluminálním stentu nebo směrové aterektomii. Jsem J Cardiol. 1992; 70: 1101–1108.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 19 Ashby DT, Dangas G, Mehran R, et al. Srovnání klinických výsledků pomocí stentů versus ne stenty po perkutánní koronární intervenci pro proximální levé přední sestupné versus proximální pravé a levé háček věnčité tepny. Jsem J Cardiol. 2002; 89: 1162–1166.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 20 Hueb WA, Giovanni B, Almeida S, et al. Studie medicíny, angioplastiky nebo chirurgie (hmotnost): prospektivní randomizovaná studie lékařské terapie, balonové angioplastiky nebo bypassu pro jednotlivé stenózy proximální levé přední sestupné tepny. J Am Sb Cardiol. 1995; 26: 1600–1605.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 21 Goy J, Eeckhout E, Burnand B, et al. Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending artery stenosis. Lancet. 1994; 343: 1449–1453.CrossrefMedlineGoogle Scholar