Úvod

onemocnění Štítné žlázy a její komplikace byly uznány jako jeden z nejdůležitějších ekonomickou zátěž a sociální problémy celého světa, zejména v rozvojových zemích. Pretibiální myxedém (PTM; také nazývaný dermopatie štítné žlázy, lokalizovaný myxedém nebo infiltrační dermopatie) je častým projevem autoimunitního onemocnění štítné žlázy. To je běžné u Gravesovy choroby (GD) s incidencí 0,5% -4, 3%, 1 příčinou hypertyreózy. Gd se vyznačuje třemi hlavními specificky extrathyroidálními projevy: PTM, Gravesovou oftalmopatií (GO) a štítnou žlázou.2,3 PTM se také vyskytuje u pacientů s primární hypotyreózou a Hashimotovou tyreoiditidou (HT). Zajímavé je, že PTM byla hlášena, ale velmi zřídka, u pacientů bez předchozí nebo současné dysfunkce štítné žlázy. 4,5 PTM je forma difúzní mucinózy,při které dochází k akumulaci přebytečných glykosaminoglykanů v dermis a podkoží kůže. Glykosaminoglykany, také nazývané mukopolysacharidy, jsou komplexní sacharidy, které jsou důležité pro hydrataci a mazání tkání. Hlavní glykosaminoglykanu v pretibial myxedém je kyselina hyaluronová, která je vyrobena pomocí buněk zvaných fibroblasty. Nejčastějšími přítomnými lézemi PTM jsou nepitující edém a plakové formy. Ve vážných případech se obvykle vyskytují nodulární pretibiální dermopatie a formy elefantiázy.6,7

častým klinickým příznakem a příznakem PTM je invazivní kožní léze na holeně (pretibiální oblasti), akrotarsiu a špičce. Bylo také hlášeno PTM, ale mnohem méně než, vyskytnout se na horních končetinách, zejména v oblastech vystavených opakovanému traumatu, chirurgické jizvy, místa očkování, a popáleniny.8-10 kromě toho byly u pacientů s GD hlášeny uzliny hýždí a ureterální myxedém.11,12 PTM pacienti s mírným stavem jsou obvykle asymptomatičtí, ale závažné případy mohou vyvolat funkční problémy, jako jsou potíže s oblékáním a nošením ponožek a bot. Jen málo pacientů mohlo mít bolestivé, svědivé a hyperpigmentační stavy.6,13 v některých případech byla hlášena neuropatie zachycení a dokonce i pokles nohy.14 je úžasné, že PTM se může maskovat jako vřed žilní nohy, takže PTM je nedostatečně rozpoznán, protože oba mají podobný klinický projev.15 mezitím u starších pacientů se závažnými stavy a souběžným onemocněním může ovlivnit tělesnou rovnováhu nebo dokonce ambulantní funkci.16 kvalita života zapojených pacientů je zjevně ovlivněna a terapeutický přístup je nezbytný a naléhavý.4,5,13,17,18

bylo navrženo velké množství terapeutických přístupů k prevenci procesů PTM a zmírnění klinických příznaků. U pacientů s lymfedémem byly použity kompresní punčochy a přerušovaná pumpa.6,19 Kompletní dekompresivní fyzioterapie a absolvovala tlakovou bandáž může být také přínosem v závažných případech, jako je elefantiáza formy.6,20 chirurgická excize nebyla doporučena z důvodu možnosti zhoršení souvisejícího s chirurgickým traumatem.6 plazmaferéza a cytotoxická terapie byly vyzkoušeny, ale účinnost těchto terapií u PTM není jasná. Systémové kortikosteroidy užitečnost je třeba se vyhnout z důvodu nežádoucích nežádoucích účinků, s výjimkou GO. Intralesionální nebo topická terapie kortikosteroidy je v současné době hlavní terapeutickou metodou při léčbě PTM.21,22 včasné podávání kortikosteroidů by mohlo zabránit sekundárním procesům, jako je fibróza a lymfatická obstrukce.23,24 externí aplikace fluocinolon acetonidu, klobetasol propionátu a triamcinolonového krému by mohla být užitečná.3,6 intralezionální vícenásobné injekce roztoku dexamethasonu, lidokainu a fyziologického roztoku také vedou k významnému rozlišení.19,25 ačkoli lokální léčba kortikosteroidy má určitý léčebný účinek na léčbu PTM, špatná míra odezvy, vysoká míra recidivy a její nežádoucí účinky jsou stále obrovské problémy.19,24 proto bylo klíčem k léčbě PTM, jak zvolit vhodný glukokortikoid pro zvýšení terapeutického účinku a prevenci recidivy. V této studii, složené betamethason s intralezionální injekce byla aplikována v PTM pacientů certifikovat remise rychlost a míra recidivy.

subjekty a metody

pacienti

do studie bylo náhodně zařazeno celkem 32 pacientů s PTM (12 mužů a 20 žen). Průměrný věk pacientů byl 50 let (rozmezí 18-70 let). GD byla diagnostikována u 20 z 32 pacientů s průměrným trváním 3.5 let, a průměrná délka trvání PTM 2,0 let; pět pacientů mělo posttreatment GD s radioaktivním jodem, čtyři HT, dva primární hypotyreóza, a dva měli euthyroidism. Bylo 18 případů s difuzním PTM, 9 s nodulárním nebo plakovým myxedémem a 13 s elefantiázou. Celkem bylo u 30 z 32 pacientů diagnostikováno GO. U 25 pacientů byla GO potvrzena kožní biopsií. Tato studie byla provedena od ledna 2008 do srpna 2016 a schválena institucionální revizní radou Southwest Hospital. Všechny subjekty poskytly písemný informovaný souhlas.

Metody

Základní ošetření

na Základě funkce štítné žlázy u pacientů s hypertyreózou byly podávány s thyreostatické látky (n=20), ty s hypotyreózou s levothyroxinu ústní (LT4) náhrada (n=8), a ty, kteří s euthyroidism bez terapie (n=1). Pacienti s houbovou infekcí byli léčeni antifungálními látkami pro vnější aplikaci.

lokální léčba

kožní léze byly pravidelně dezinfikovány. Ve všech 1 mL směsi betamethason (betamethason fosforečnan sodný 2 mg a betamethason dipropionát v dávce 5 mg, Diprospan, Schering-Plough) byl smíchán dostatečně v 1:5 ředění s 5 mL 5% lidokainu v 10 mL injekční stříkačkou. Vícebodová intralesionální injekce byla provedena s 0,1-0,5 mL premixovaného roztoku v kožních lézích s jehlou o průměru 0,5 mm. Kompresní hemostáza s aseptickými bavlněnými pupeny byla aplikována po injekčním ošetření. Všechny kožní léze byly provedeny stejnou metodou s opakovanými intervaly 1 cm. Roztok byl injikován uprostřed uzlů pro nodulární myxedém a injekce ve tvaru ventilátoru byla provedena ve velkých uzlech. Ošetřená oblast byla po dobu 2 nebo 3 dnů po injekci pokryta sterilním tamponem, aby se zabránilo infekci (Obrázky 1 a 2).

Obrázek 1 Nodulární PTM léčba složené betamethason. Poznámky: (A) Nodulární PTM před ošetřením, (B) intralezionální složené betamethason, (C) nodulární PTM kompletní remise. zkratka: PTM, pretibiální myxedém.

Obrázek 2 Elephantiasic PTM léčba složené betamethason. Poznámky: (a, B) Elephantiasic PTM než léčba, (C) intralezionální složené betamethason, (D) elephantiasic PTM kompletní remise. zkratka: PTM, pretibiální myxedém.

hodnocení účinnosti a sledování

podle změn PTM po léčbě definujeme účinnost na základě následujících tří bodů změny: 1) kompletní remise: otok ustupoval zcela; 2) účinná: uzlík snížil nebo částečné prominutí; a 3) neefektivní: oblast edému není snížena nebo dokonce zhoršila. Semimonthully zpáteční návštěva se stala v první 3 měsíce a pak měsíčně. Změny kožních lézí byly pozorovány, když pacienti navštěvovali kliniku, a opakovaná dávka byla podána těm, kteří měli pokaždé neúplnou remisi. Sledování skončilo až do úplného odeznění PTM nebo po 2letém léčebném období.

výsledky

všech 32 případů mělo úplnou remisi po různých frekvencích podávání léku: 7 (21,7%) případů mělo úplnou remisi a 17 (53,1%) případů mělo účinnost po prvním podání. Po dvojnásobném podání mělo 11 (34,8%) případů úplnou remisi a 7 mělo účinnost. Tam bylo šest (17.4%) případů úplné úhrady, a dva případy měl účinnost po třikrát podání. Kromě toho šest (17,4%) případů mělo úplnou remisi po čtyřech, jeden (4,3%) po osmkrát a jeden (4,3%) po desetkrát (Tabulka 1). Vzhledem k délce trvání onemocnění došlo u 18 případů s <6 měsíců po 1měsíční léčbě k úplné remisi. Ve 12 případech, jejichž trvání onemocnění bylo mezi 6 a 12 měsíci, bylo po 2měsíční léčbě dosaženo úplné remise. Jeden případ s PTM po dobu 2 let měl úplnou remisi po 5měsíční léčbě a jeden případ s 5 lety byl léčen po dobu 7 měsíců (Tabulka 2).

Tabulka 1 Zotavení pacientů po léčbě v závislosti na aplikované frekvenci. Poznámka: „– “ znamená žádné údaje k dispozici na desetkrát podáván frekvence.

Tabulka 2 Zotavení pacientů po léčbě v závislosti na délce trvání onemocnění,

mezi nejběžnější vedlejší účinky byly bolest a krvácení v místě vpichu v procesu léčby PTM. Tyto příznaky by se mohly zmírnit kompresí hemostázy po dobu několika minut a bez nutnosti další léčby. Žádný pacient neměl v této studii lokální infekci, ekchymózu a atrofii kůže. Celkem mělo 32 pacientů průměrnou dobu sledování 18 měsíců a 2 Pacienti byli ztraceni. U celkem 25 pacientů nedošlo k recidivě původních kožních lézí a nedošlo k žádným systémovým nežádoucím účinkům. Jednoho pacienta s difuzním PTM místní kožní léze relapsu, zatímco kožní léze zmizela po zacházeno dvakrát znovu. U dvou pacientů s elephantiasis typu PTM došlo k relapsu. Jejich kožní léze zmizely po dvou a třech injekcích odděleně.

diskuse

jako jeden ze specifických klinických projevů jeho komplikací při autoimunitním onemocnění štítné žlázy, myxedém dolních končetin obvykle doprovází GD, HT a tak dále. Většina pacientů může mít mírné příznaky, ale závažný stav může vážně ovlivnit kvalitu života. Někteří pacienti měli svědění a hyperpigmentaci. Obrovský a široce rozšířený myxedémový uzlík by mohl ovlivnit nošení nohou a výhled. Mohlo by to také způsobit špatnou důvěru a dokonce i vážné duševní onemocnění. Proto by pro jeho zmírnění byla nezbytná menší škodlivá terapie. I když místní imunitní nařízení terapie, byla hlášena jako důležitou a účinnou léčebnou metodu v myxedém uzlík, špatná odezva a vysoká míra relapsu byla stále obrovské problémy. Klíčem k léčbě myxedémového uzlíku proto bylo, jak správně zvolit glukokortikoid pro zvýšení léčebného účinku a prevenci recidivy. Předchozí studie odhalily, že dlouhodobě působící glukokortikoid dexamethason, triamcinolon acetonid měl ideální efekt na zmírnění myxedém uzlík, ale měl zklamáním opakování problému. Přístup léčby a léků by přímo ovlivnil účinnost onemocnění.26-28 podle patogeneze onemocnění jsme v klinické praxi zvolili krátkodobě působící a dlouhodobě působící premixovaný roztok glukokortikoidů a dosáhli dobrého klinického užitku. Betamethason dipropionát a betamethason fosforečnan sodný mohou mít pro PTM „dvojí účinek“. Betamethason dipropionát mohl projeví v krátké době po intralezionální injekce, zatímco betamethasone sodium phosphate pomalu vstřebává se delší efektivní doba.

etiologie PTM zůstává dosud nejasná. Obecně se považuje za autoimunitní reakci, kterou dominantně způsobují autoprotilátky.6,29 u pacientů s PTM byla zjištěna vysoká koncentrace protilátek receptoru hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH). Tyrerotrofinový receptor umístěný v kožní lézi může být napaden protilátkou receptoru TSH v těle a vyvolat autoimunitní poškození. Velké množství glykosaminoglykanů bylo produkováno fibroblastem, když byl stimulován aktivací humorální imunity a buněčné imunitní odpovědi. Regionální myxedém byl vyvinut kvůli ukládání glykosaminoglykanů v dermis a subkutis. Byl hlášen imunosupresivní účinek dlouhodobě působícího glukokortikoidu, který měl určitý léčebný účinek k léčbě PTM, jako je lokální injekce triamcinolonacetonidu nebo zablokování.24,25,30 vada monokomponentu však způsobila, že účinek byl pomalý a nestabilní a snadno se relapsoval.30,31 proto byla v této studii pro PTM použita sloučenina betamethason, premixovaný glukokortikoid betamethason fosfátu disodného a betamethason dipropionátu. Na betamethason fosforečnan disodný může být rychle vstřebává pro svou dobrou rozpustnost a koncentrace v plazmě dosáhne vrcholu na 1 hodinu. Současně byl betamethason dipropionát mírně rozpuštěn a pomalu absorbován. Působil po dlouhou dobu nepřetržitě v místě vpichu. Na základě naší klinické praxe bylo prokázáno, že sloučenina betamethasonu s intralezionální terapií měla rychle účinnou, bezpečnou a dlouhodobě působící odpověď na PTM. Navíc neměla téměř žádné vedlejší účinky a léze. Pravděpodobné mechanismy sloučeniny betamethasonu jsou založeny na dvou bodech. První z nich je místní imunitní regulační terapie: vytvořením částečné vysokou koncentrací glukokortikoidů, směs stáje membrána je struktura, kontroly zánětu, a snižuje imunitní odpověď s přímým kontaktem a pomalé infiltrace. Snižuje také produkci kyseliny hyaluronové a granulí v mastocytech. Ukládání mukopolysacharidů a glykosaminaglykanů bylo tedy sníženo a infiltrace fagocytů, plazmatických buněk a fibroblastů byla inhibována. Druhým je sloučenina betamethasonu s krátkodobě působícím a dlouhodobě působícím premixovaným roztokem glukokortikoidů, který má dvojí účinek. Proto by mohl rychle přijmout a udržet svůj léčebný účinek na PTM. Mezitím jsme zjistili, že klinická účinnost souvisí s délkou onemocnění a rozsahem kožních lézí. V této studii byl relapsován jeden pacient s trváním onemocnění 5 let a difúzním typem PTM a dva pacienti s typem elefantiázy PTM. Ukázalo se, že pacienti s PTM s kratším trváním onemocnění a menšími kožními lézemi měli vyšší účinnost a nižší míru relapsu. Proto je včasná diagnóza a léčba velmi důležitá pro prognózu pacienta.

existuje několik bodů pro pozornost: nejprve by měl být roztok před injekcí dostatečně promíchán. Za druhé, aby se zabránilo dermální atrofii a křehkosti, celkový roztok by neměl být nadměrný a intervalová vzdálenost by měla být dostatečná pro každou injekci. Za třetí, vhodné hloubky Vložené jehly by měly být zváženy na základě velikosti léze. Absorpce tekutého léku by byla ovlivněna tím, zda jehla byla příliš hluboká nebo příliš mělká. Konečně, jak jsme pozorovali, atrofie kůže a hyperpigmentace se mohou objevit v ošetřených oblastech s atrofií podkožní tukové tkáně. Ztlumení lokálních lézí však bylo obvykle způsobeno kožní biopsií, nikoli lokální injekcí.

Místní imunitní regulační terapie krmných betamethason s intralezionální injekce bylo praktické, proveditelné a bezpečné léčebné metody pro pacienty s PTM. Mělo by se však také věnovat pozornost tomu, zda je to nutné při kombinované terapii, protože PTM je systémové autoimunitní onemocnění. Mezitím je třeba vzít v úvahu některá studijní omezení. Za prvé, tato studie je observační studie. Randomizovaná kontrolovaná studie je proto nezbytná k dalšímu ověření klinické užitečnosti v budoucnu. Za druhé, jedná se o případovou sérii; do budoucích studií by měl být zapsán velký počet subjektů. Několik nových přístupů bylo hlásil, dříve, včetně intravenózního podání vysokých dávek kortikosteroidů, imunosupresivní látky (např. cyklofosfamid), imunomodulátory (např. imunoglobulin a oktreotid),32 nebo nové léky (rituximab a plazmaferéza).33 proto musí být v budoucnu potvrzena klinická užitečnost sloučeniny betamethasonu s dalšími klinickými a základními experimentálními studiemi.

poděkování

projekt podpořený Chongqing medical program pro pěstování špičkových talentových rezerv pro Wuquan Deng.

zveřejnění

autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.

Jolles S, Hughes J. Použití přípravku IGIV při léčbě atopické dermatitidy, kopřivky, skleromyxedému, pyoderma gangrenosum, psoriázy a pretibiálního myxedému. Int Imunofarmakol. 2006;6(4):579–591.

Yu H, Jiang X, Pan M, Huang R. Elefantiasický pretibiální myxedém u pacienta s Gravesovou chorobou, který vymizel po léčbě 131I. Clin Nucl Med. 2014;39(8):758–759.