Abstrakt

předměty a metody. Analyzovali jsme 5000 cerebrovaskulárních ultrazvukových záznamů. Celkem 0, 4% pacientů mělo běžnou okluzi krční tepny (CCAO). Test. Průměrný věk byl roky a poměr mužů a žen byl 2,33. Nejčastějšími rizikovými faktory byly hypertenze, ischemická choroba srdeční, dyslipidemie, diabetes mellitus a kouření. Pravostranná a levostranná CCAO se vyskytla v 65% a 30% případů a v jednom případě byla zjištěna bilaterální okluze (5%). Patentová bifurkace byla pozorována u 10 případů CCAO, ve kterých byl anterográdní tok v ICA udržován z vnější krční tepny s obráceným tokem. Ve dvou případech byla uzavřená CCA hypoplastická. Etiologie CCAO ve většině případů byla ateroskleróza (15 případů). Poměr mužů a žen byl vyšší u pacientů s uzavřenými distálními cévami a krátkodobý výsledek byl horší. Pouze dva případy z této série podstoupily revaskularizační operaci. V jednom případě byla pozorována spontánní rekanalizace. Závěr. Nejčastější příčinou CCAO byla ateroskleróza. Výsledek je zlepšen v případech s patentovanými distálními cévami a je možná spontánní rekanalizace. Léčebné metody nebyly standardizovány. Chirurgická revaskularizace je možná v případě patentových distálních cév, ale indikace jsou diskutabilní.

1. Úvod

okluze společné krční tepny (CCA) je vzácnou příčinou cerebrovaskulárních příhod. Prevalence je u pacientů s cévní mozkovou příhodou přibližně 0,24–5%.

na rozdíl od velkých množství dat v literatuře o vnitřní krční tepny, tam je málo informací o výskytu, klinického obrazu, ultrazvuku zjištění, hemodynamika, příčiny a léčba společné karotické tepny (CCAO).

CCA okluze je obecně spojena s okluzí distálních cév (vnitřní krční tepna (ICAs) a vnější krční tepna (ECA)). V některých případech je průtok krve v ICA a ECA udržován kolaterální cirkulací přes extrakraniální větve přes retrográdní vnější krční tepnu. Rozpoznání průchodnosti distálních cév je důležité, protože může umožnit účinnou chirurgickou revaskularizaci .

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření je důležitým nástrojem při diagnostice CCAO.

cílem této studie bylo diskutovat o klinických nálezů, ultrazvukové vlastnosti, možné mechanismy a možnosti léčby společné krční tepny.

2. Témata a Metody,

Jsme analyzovali 5000 duplex cévní ultrazvuk záznamy provádí během 5-leté období od roku 2008 do roku 2012 z pacientů, kteří byly zkoumány v Ultrazvukové Laboratoři Neurologické Kliniky jsem na Mureş Kraj Klinická Pohotovostní Nemocnice. Vyšetření byla provedena pomocí ultrazvukového systému Siemens Acuson Antares (lineární převodník Vfx13-5 MHz, transkraniální převodník PX4-1 MHz, dopplerovský snímač tužky CW5). V pochybných případech byly ultrazvukové nálezy potvrzeny angiografií nebo CT angiografií.

duplex kritéria pro krční tepny zahrnuty zvýšené echogenicity v celém průběhu plavidla, nedostatek průřezové pulsace, a absence toku signálu .

celkem 160 z 5000 (3.2%) pacientů s cerebro-cévní onemocnění, kteří byli uvedené na krční sonografie měl krční tepny. Z těchto pacientů mělo 20 (0, 4%) okluzi CCA nebo okluzi CCA spojenou s okluzí ICA. Anamnéza, rizikové faktory, a klinické charakteristiky těchto případů byly získány z archivovaných lékařských záznamů.

Jsme se pokusili určit možné příčiny CCAO z anamnézy, klinických dat, ultrazvukové nálezy a laboratorní výsledky ve všech případech. Aterosklerotické etiologie bylo podezření, když pacient prezentovány s cévní rizikové faktory a cévní ultrazvukové nálezy byly sugestivní aterosklerózy (např. aterosklerotických cévní stěny změny v extrakraniálních tepen a CCA naplněné s heterogenní nebo hyperechogenic aterotrombotických materiál). Takayasuova arteritida byla podezřelá, pokud pacient splnil diagnostická kritéria American College of Rheumatology z roku 1990 . Postirradiační arteriopatie byla diagnostikována, pokud pacienti měli v anamnéze radioterapii v oblasti krku v důsledku malignity. Srdeční embolie byla podezřelá, pokud pacienti měli srdeční arytmii nebo jiné srdeční onemocnění s vysokým rizikem embolie bez známek aterosklerózy. Primární nebo sekundární, hyperkoagulační bylo podezření u mladých pacientů s CCA okluze bez známky aterosklerózy nebo embolické nemoci srdce a kteří nesplňují kritéria pro takayasuova arteritida, nebyly ozářeny v krku, a prezentovány s další trombotické příhody. V případech okluze s kardioembolickým původem nebo trombózou in situ je lumen cévy naplněn hypoechogenním trombotickým materiálem.

Pacienti byli považovány za asymptomatické společné krční tepny, pokud tam byly žádné zprávy o příznaky nebo příznaky připadající na cévní příhody v oblasti uzavřené CCA. Symptomatická CCAO byla definována jako výskyt alespoň jednoho tranzitorní ischemickou ataku (TIA) nebo cévní mozkové příhody připadající na krční oběhu na stejné straně s výzvou, ultrasonografie, která ukázala, č. průchodnosti odpovídající CCA .

hlavní cévní mozková příhoda byla definována jako kombinace poruchy vědomí a nejméně dvou z následujících neurologických příznaků: konjugovaná odchylka, homonymní hemianopsie, afázie a hemiplegie. Jiné události byly považovány za drobné mrtvice .

Závažnost u pacientů s akutní cévní mozkové příhody byla hodnocena pomocí National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a krátkodobé zdvih výsledek na základě Glasgow Outcome Scale (GOS) (1 mrtvý, 2-vegetativní stav, 3-těžce zdravotně postižené, 4-středně zdravotně postižené, a 5-dobré oživení) .

3. Výsledky

20 případech z CCA okluze představoval 0,4% všech pacientů s cerebro-vaskulární patologie, kteří podstoupili cervicocerebral duplexní ultrazvukové vyšetření.

Tabulka 1 ukazuje demografické charakteristiky, rizikové faktory a indikace pro ultrazvukové vyšetření. Průměrný věk pacientů s CCAO byl roky (min. 26, max. 86) a poměr mužů a žen byl 2,33. Nejčastějšími rizikovými faktory byly hypertenze, ischemická choroba srdeční, dyslipidemie, diabetes mellitus a kouření. Indikace pro ultrazvukové vyšetření byla ve většině případů akutní cévní mozková příhoda nebo stav po mrtvici.

The diagnosis of CCAO was established based on ultrasound (US) examination. Nálezy v USA byly potvrzeny CT angiografií ve 2 případech a digitální subtrakční angiografií (DSA) ve 3 případech.

pravá a levá strana CCA byla uzavřena v 65% (13/20) a 30% (6/20) případů a CCA byla uzavřena bilaterálně V jednom případě (5%).

bifurkace patentu byla zjištěna v 10 případech CCAO (50%). V 9 z těchto případů byl anterográdní tok v ICA udržován z vnější krční tepny s obráceným směrem toku (Obrázek 1). V jednom případě obě ICA a ECA vykazovaly anterográdní tok a tok byl obrácen pouze v první větvi ECA(superior thyroid arterie). Tento vysoký retrográdní tok zásoboval ECA i ICA. Zajímavé je, že ECA měla neúplný krást účinek na ICA (zpomalení a krátký negativní tok v mezosystole na spektrální průběh ICA) (Obrázek 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Ultrasound examination showing CCA occlusion with patent distal vessels. (a) Colour mode examination: žádný průtok v pravé společné krční tepny a lumen cévy je naplněn trombotickým materiálem. b) vyšetření barevného režimu karotické bifurkace: reverzní tok v ECA, anterográdní tok v ICA. (c) duplexní režim vyšetření: anterográdní tok v ICA. d) zkouška duplexního režimu: retrográdní tok v ECA.

Obrázek 2

Ultrazvukové vyšetření ukazuje společné karotické tepny s patentem distální plavidel. Anterográdní tok v ICA i ECA. (a) vyšetření barevného režimu: žádný průtok v levé společné krční tepně (LCCA) a lumen cévy je naplněn trombotickým materiálem. (b) vyšetření duplexního režimu: anterográdní tok v levé vnitřní krční tepně s krást efektem, zpomalením a obráceným tokem v mezosystole. (c) vyšetření duplexního režimu: anterográdní tok v levé vnější krční tepně. (d)vyšetření duplexního režimu: retrográdní tok v levé horní štítné žláze. (e) vyšetření barevného režimu: retrográdní tok v levé horní štítné žláze a anterográdní tok v LECA.

uzavřená CCA byla hypoplastická ve dvou případech (obrázek 4).

v 9 případech byla pozorována závažná kontralaterální stenóza nebo okluze CCA nebo ICA a ve 3 případech byl prokázán fenomén podklíčkové krádeže nebo těžká stenóza vertebrální arterie. Obrázek 3 ukazuje ultrazvukového změny v případě s více krční cévní patologie, včetně RCCA okluze s patentem distálních cév, a pravé subklaviální steal fenomén a významná LICA stenózy (Obrázek 3).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Obrázek 3

ultrazvukové vyšetření ukazující více steno-okluzivních lézí v cervikálních cévách. (a) vyšetření barevného režimu: okluze RCCA, žádný průtok v pravé společné krční tepně a lumen cévy je naplněn trombotickým materiálem. (b), (c) duplexní režim vyšetření: anterográdní tok v pravém ICA a retrográdní tok v pravém ECA. (d) vyšetření duplexního režimu, fenomén podklíčkové krádeže a retrográdní tok v pravé vertebrální tepně. (e), (f) barevný režim a duplexní režim vyšetření a těžká stenóza levé vnitřní krční tepny.

Obrázek 4

Ultrazvukové vyšetření ukazuje hypoplastické a uzavřené vpravo CCA. (a) Barevný režim vyšetření: RCCA okluze, žádný průtok na pravé společné krční tepny, lumen cévy je naplněn trombotické materiál a nádoby průměr je 3,8 mm. (b), (c) Duplexní režim vyšetření: anterográdní tok v pravé ICA a retrográdní tok v pravém ECA.

CCA okluze byla symptomatická (alespoň jeden tranzitorní ischemické ataky nebo mozkové mrtvice připadající na krční oběhu ipsilaterální CCA occlusion), v 9 případech a asymptomatické (žádné zprávy o příznaky nebo příznaky připadající na cévní příhody v oblasti uzavřené CCA) v 11 případech. V symptomatické skupině bylo 6 případů s malou mrtvicí nebo TIA a 3 případy s velkou mrtvicí. V asymptomatické skupiny 4 pacientů, kteří neměli ischemickou cévní mozkovou příhodu s arteriální původu, ale prezentovány s nespecifickými příznaky, jako jsou závratě (2 případy), nebo CCAO byl náhodný nález během rutinní ultrazvukové vyšetření pro jiné mozkové patologie (případ 13 prezentovány s aneuryzmatického subarachnoidální krvácení a případě 20 prezentovány s hluboké mozkové žilní trombózy) (Tabulka 1). Celkem 7 pacientů v asymptomatické skupině mělo mrtvice, které ovlivnily kontralaterální mozkovou hemisféru k CCAO (4 menší tahy, 3 hlavní tahy).

v 15 případech byla etiologií CCAO ateroskleróza. Jeden pacient splnil Americká revmatologická společnost 1990 diagnostická kritéria pro takayasuova arteritida, v jednom případě prezentovány s krku ozařování pro rakovinu hrtanu v jejich zdravotní historii, v jednom případě měl pravděpodobně etiologie cardioembolism (paroxysmální fibrilace síní), a 2 případy měl hyperkoagulabilita (případ 10 vyvinutý CCAO po chirurgické intervenci pro volně plovoucí odstranění trombu z pravé krční žárovky, a CCAO zjištění bylo náhodné v případě 20 s hlubokou mozkovou žilní trombózy).

Tam byl žádný významný rozdíl mezi pacienty s patentem distální plavidel a uzavřené distální plavidel, pokud jde o věk a cévní rizikové faktory. U pacientů s uzavřenými distálními cévami byl systolický krevní tlak významně vyšší, NIHSS byl významně vyšší a GOS byl významně nižší (Tabulka 2). Poměr mužů a žen byl vyšší u pacientů s uzavřenými distálními cévami.

pouze dva případy podstoupily revaskularizační operaci. Jeden pacient zemřel po zákroku (vyvinul velkou mrtvici) a druhý pacient byl po operaci asymptomatický. V jednom případě byla pozorována spontánní rekanalizace uzavřeného CCA.

4. Diskuse

klinické projevy okluze CCA se pohybují od asymptomatických až po závažné cerebrovaskulární příhody. Protože jsou asymptomatické případy diagnostikovány náhodně, skutečný výskyt okluze CCA není znám.

Parthenis et al. hlášeno 0,54% prevalence CCAO a 2,8% ICAO na základě velké ultrasonografické databáze 6415 případů . Chang hlásil a 0.24% prevalence CCAO a 2,5% ICAO . Jiní autoři hlásili prevalenci v rozmezí od 1 do 5% u pacientů s cévní mozkovou příhodou . Tyto výsledky jsou v souladu s údaji v této studii (3.2% prevalence pro ICA okluze a 0,4% pro CCA okluze).

mechanismy za trombotickými procesy se mohou lišit podle etiologie. U pacientů s aterosklerotickým okluze, trombóza může být retrográdní, protože ateroskleróza nejčastěji postihuje karotické bifurkace. U pacientů s takayasuova arteritida, trombotické proces může být anterográdní, s častější zapojení oblouku aorty, subklaviální tepny, a brachiocefalického kufr.

CCA okluze může být klasifikována na základě průchodnosti distálních cév. U okluze typu I dochází k úplné okluzi jak CCA, tak ICA. Při okluzi typu II jsou distální cévy patentovány . Při okluzi typu I se ischemické příhody vyskytují častěji, což naznačuje hemodynamickou etiologii. Při okluzi typu II je ICA zásobována kolaterálním průtokem krve extrakraniálními větvemi retrográdní vnější krční tepnou. V těchto případech jsou ischemické příhody způsobeny embolií mezi tepnami.

Parthenis at al. navrhl následující podrobné klasifikace: Typ I: izolované CCAO s patentem distální plavidel; Typ Ia: směr průtoku z ECA do ICA; Typ Ib: směr proudění od ICA ECA; Typy II a III: izolované průchodnosti ECA a ICA; a Typ IV: současné okluze obou distálních cév. Podle této klasifikace, většina případů v této studii lze rozdělit na Typ Ia a Typ IV. My ne určit všechny případy s patentem distální plavidel, prezentace s směr proudění od ICA ECA nebo případů s izolovanou ICA nebo ECA průchodnosti v této studii.

v naší sérii byla patrná Převaha mužů (), což je podobné údajům v literatuře . Naproti tomu pravostranná ICA byla v naší sérii častěji postižena (65% případů). Chang et al. a předchozí studie uváděly vyšší prevalenci levostranného postižení . Parthenis et al. hlášeno stejné rozdělení mezi pravou a levou stranou . Bilaterální okluze CCA je vzácná a byla primárně hlášena u Takayasuovy arteritidy a vzácných případů u pacientů s aterosklerózou . 86letý mužský pacient v naší studii s bilaterální okluzí a rozšířenou aterosklerózou bez fokálních neurologických příznaků byl vyšetřen ultrazvukem na nespecifické závratě.

profil rizikového faktoru se nelišil od dříve publikovaných údajů. Chang et al. a kolice v al. hlásil vysokou prevalenci hypertenze a srdečních chorob . V naší skupině pacientů byla prevalence hypertenze 90% a prevalence ischemické choroby srdeční 75%.

ve většině publikovaných případů je hlavní příčinou CCAO ateroskleróza . V asijské populaci byla hlášena vyšší prevalence Takayasuovy arteritidy . Vzácnější příčiny patří postirradiation arteriopathy, srdeční embolie, disekce oblouku aorty a CCA, oblouku aorty, hyperkoagulabilita, fibromuscular dysplazie, a kraniocervikálního trauma . Ve většině našich případů (75%) byla etiologií CCA ateroskleróza.

v literatuře nejsou k dispozici žádné údaje týkající se hypoplázie CCA jako predispozičního faktoru okluze. Dva případy z naší série prezentovány s CCA průměr menší než 4 mm.

V případě CCAO, prokrvení ipsilaterální hemisféra je poskytována prostřednictvím kolaterálního oběhu. Extrakraniální kolaterální nádoby vyplňují ECA retrográdním způsobem a udržují anterográdní tok v ICA. Na extrakraniální kolaterální průtok krve pochází z ipsilaterální arteria subclavia přes costocervical nebo thyrocervical kmeny a vertebrální tepny, a, v menší míře, z kontralaterální ECA přes vynikající štítné žlázy a kulturní, obličeje, a týlní větve . Průtok je udržován intrakraniálně kruhem Willise přes přední a zadní komunikační tepny. 2) v literatuře, kde ICA i ECA měly anterográdní tok a byly dodávány přes hlavní větev ECA s retrográdní tok.

celkem 16 pacientů v našem seriálu prezentovány s cerebro-cévní události, 6 drobné mrtvice nebo TIA a 3 hlavní tahy, které ovlivňují ipsilaterální hemisféře a 4 menší mrtvice nebo TIA a 3 hlavní tahy, které ovlivňují kontralaterální mozkové hemisféře. V sérii případů Chang et al., výskyt mrtvice byl častější než TIA a většina mrtvic byla velká. Další série případů uváděly častější Tia . Parthenis et al. hlášené časté příznaky související s pozicí. V některých případech Tia ovlivnila kontralaterální hemisféru CCAO.

Podobné výsledky, většina z případu série oznámil, mírnější neurologické příznaky a příznivější výsledky u pacientů s patentem distální plavidel. Zbornikova a Lassvik publikovali sérii 21 pacientů s CCAO a našli 12 případů patentové bifurkace. V 10 případech byl průtok udržován z ECA do ICA a směr toku byl opačný (z ICA do ECA) ve zbývajících 2 případech. I když většina pacientů s patentem rozdvojení prezentovány s amaurózou fugax a vertigo útoky, žádný z pacientů s patentem distální plavidel a dobře fungující nitrolební sourozenců měl mrtvici. V kontrastu, 50% pacientů s uzavřeným distálním plavidel prezentovány s mrtvici .

arteriografie zůstává zlatým standardem pro přesnou diagnostiku stenookluzivního onemocnění krční tepny. Neinvazivní duplexní sonografie, CT angiografie a MR angiografie však v každodenní klinické praxi částečně nahradily arteriografii. Přesnost duplexní sonografie by měla být mnohem vyšší v diagnostice CCAO ve srovnání s okluzí ICA kvůli dostupnosti CCA . Arteriografie má několik omezení v případech zcela uzavřené CCA kvůli nedostatečné koncentrace kontrastní látky, variabilní zajištění oběhu, minimální proudění v distální větve, a chudí zpoždění obrázky . V sérii případů hlášených Parthenisem a kol., Dopplerovské ultrazvukové vyšetření ukázalo alespoň 1 patentovou distální cévu ve 29 z 35 případů a arteriografie neprokázala průchodnost distálních cév u 19 pacientů . Barevný Doppler s nízkým PRF umožňuje snadnou identifikaci stavů nízkého průtoku v cévách distálních od uzavřeného CCA . Na ultrasonografické vyšetření funkce intraluminální trombózy materiálu nám umožňují vyvodit závěry týkající se etiologie uzávěru a, v některých případech, stáří uzávěru.

většina lékařů dospěla k závěru, že duplexní vyšetření barevného toku je charakteristickým znakem detekce patentového ICA navzdory okluzi CCA .

v literatuře bylo hlášeno několik velmi vzácných případů se spontánní rekanalizací uzavřeného CCA. Ultrazvuková následná vyšetření jsou užitečná pro posouzení rekanalizace . Shah hlásil případ CCAO se spontánní rekanalizací a následnou embolickou okluzí střední mozkové tepny .

v literatuře je málo údajů týkajících se různých léčebných strategií pro CCAO. Úspěšná revaskularizace závisí na stavu distálních větví. V důsledku toho je nezbytné stanovit průchodnost ICA a ECA před intervencí. Několik malých sérií uvedených v literatuře prokázalo vynikající výsledky revaskularizace při zmírnění příznaků mozkové ischemie.

Martin et al. informoval o sérii 8 případů CCAO, které byly chirurgicky ošetřené (bypass s safenózní žíly buď karotická bifurkace, vnitřní krkavice, nebo vnější krční tepny). Tuto studii stanoveny následující indikace k chirurgické léčbě: ipsilaterální TIA, posledních nondisabling mrtvice a tranzitorní nonhemispheric mozkové příznaky nebo profylaktické revaskularizace před hlavní chirurgické zákroky (plánované operaci aorty). Nebyly zjištěny žádné perioperační mrtvice, okluze nebo úmrtí . Přirozená historie CCAO s patentem ICA v asymptomatických případech není známa . Chirurgické zákroky jsou bypassové postupy (subclavian K CCA, subclavian k ICA, subclavian k ECA, axilární K CCA nebo vzestupný aortální bifurkační štěp K CCA )nebo endarterektomie.

Pintér et al. hlášeno pacienta s CCA okluzí, který podstoupil hybridní léčbu sestávající z endarterektomie plus stentu . O everzní karotické bifurkace endarterektomie byla provedena s fluoroscopically veden retrográdní prsten-striptérka společné karotické endarterektomie a stentingu z reziduální stenóza v disobliterated tepny.

Sharma et al. hlášeny 3 případy trombotické CCA okluze spojené s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou v důsledku tandemové okluze v intrakraniálních tepnách, které byly léčeny intravenózním tkáňovým aktivátorem plazminogenu. Ve 2 ze 3 případů došlo k výraznému časnému neurologickému zlepšení .

Protože neexistují žádné zvláštní doporučení založená na důkazech pro aterosklerotické CCA okluze, obecná doporučení pro správu pacientů s aterosklerózou krční tepny okluze (včetně aterosklerotických CCAOs) jsou platné v těchto vzácných případech. U pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu v důsledku aterosklerotických krční tepny (ACAO), by měli obdržet nitrožilní tkáňového aktivátoru plazminogenu, pokud splňují kritéria způsobilosti. Pacienti, kteří nejsou způsobilí pro intravenózní tkáňový aktivátor plazminogenu, by měli dostávat aspirin, protože heparin a léky podobné heparinu nezlepšují výsledek. Terapie k prevenci recidivující mrtvice u pacientů s ACAO by měla sestávat z úprav životního stylu, intervence rizikových faktorů a protidestičkových léků. Warfarin není indikován a chirurgické nebo endovaskulární postupy se neprokázaly jako účinné při léčbě nebo prevenci mrtvice způsobené ACAO. Asymptomatická okluze karotidy má benigní prognózu a nevyžaduje žádnou specifickou léčbu jinou než modifikaci životního stylu a intervenci rizikového faktoru .

5. Závěry

nejčastější příčinou CCAO je ateroskleróza. Duplexní sonografie je důležitou neinvazivní a spolehlivou metodou pro diagnostiku okluze CCA a stanovení průchodnosti distálních cév. Výsledek je zlepšen v případech s patentovými distálními cévami. Ve vzácných případech je možná spontánní rekanalizace. Vzhledem k nízkému výskytu CCAO nebyly léčebné metody standardizovány. V případě patentovaných distálních cév je možná chirurgická revaskularizace, ale indikace pro chirurgický zákrok jsou diskutabilní.

střet zájmů

autoři prohlašují, že žádný střet zájmů nemají.