Zpráva

Na 41-rok-starý muž byl předveden na Oddělení Emergency (ED) Zdravotnické záchranné Služby (EMS) pro změněný duševní stav (AMS), horečka, a difuzní myalgie. Pět dní před příjezdem na ED, začal rozvíjet příznaky podobné chřipce, včetně horečky, bolest svalů, a silná únava. V den přijetí pak zažil presynkopální událost, což přimělo jeho snoubenku, aby zavolala EMS.

v důsledku jeho těžké AMS byl pacient intubován a umístěn na mechanickou ventilaci, aby chránil jeho dýchací cesty. Jeho snoubenka před svou prezentací nehlásila nevolnost, zvracení, průjem ani kožní vyrážky. Jeho minulá anamnéza byla významná pro chronickou infekci hepatitidou C sekundární po IV užívání drog. Chirurgická a rodinná anamnéza byla nepřípustná. Neměl žádné alergie a nebral žádné léky. Jeho sociální historie byla významná pro kouření 15 cigaret denně za posledních 10 let. Nebylo hlášeno žádné současné zneužívání nelegálních drog.

Jeho vitální funkce před intubace odhalil krevní tlak 144/95 mmHg, srdeční frekvence 130 tepů/minutu, orální teplota 101.9°F, dechová frekvence 18 dechů/minutu a saturace kyslíku z 97% na vzduchu v místnosti. Při fyzickém vyšetření, vykazoval AMS, vypadal toxicky, a byl v mírné nouzi. Jeho vyšetření hlavy odhalilo normocefalickou, atraumatickou hlavu bez hmatatelných nebo viditelných hmot. Ústní zkouška odhalila špatný chrup. Vyšetření krku neodhalilo žádnou lymfadenopatii, jugulární žilní distenzi nebo karotidové bruity. Kardiovaskulární vyšetření bylo významné pro tachykardii, ale normální S1 a S2 bez šelestů nebo vzrušení při auskultaci. Dechové zvuky byly jasné a symetrické bilaterálně, bez praskání, sípání nebo rhonchi. Jeho břicho bylo měkké, nerušené a něžné, s normálními zvuky střev a bez organomegalie. Kožní vyšetření ukázalo dobrý turgor a mírnou cyanózu, ale žádné vyrážky. Končetiny nevykazovaly žádné léze ani edém dolních končetin. Radiální, zadní tibiální a dorsalis pedis pulzy všech 4 končetin byly 3 + po celou dobu. Neurologické vyšetření odhalilo, že pacient nebyl ve střehu, se skóre Glasgow coma 8.

EKG ukázaly, sinusová tachykardie při komorové míru 115, normální osa a PR délka 138 milisekund, s č. ST nebo T-wave abnormality. Rentgen hrudníku neodhalil žádné akutní abnormality a CT vyšetření hlavy ukázalo normální Komory, sulci a cisterny bez významného hromadného efektu nebo posunu střední čáry.

laboratorní studie odhalily počet bílých krvinek 18 600 / mm3, hemoglobin 14,1 g / dL a počet krevních destiček 50 000 / mm3. CRP byla 24,3 MG / DL a počáteční kyselina mléčná byla 3.1 mmol / l. chemický panel, funkce ledvin, funkce jater a elektrolyty byly v normálních mezích. Do laboratoře byly odeslány dvě sady krevních kultur a pacient byl zahájen intravenózním ceftriaxonem 2 gramy každých 12 hodin a intravenózním vankomycinem 1 gram každých 12 hodin pro počáteční pracovní diagnózu meningitidy. Lumbální punkce nebyla provedena kvůli riziku krvácení do páteře v prostředí trombocytopenie. Pacient byl poté přijat na jednotku intenzivní péče k dalšímu řízení.

jeden den po prezentaci byl úspěšně extubován, protože jeho encefalopatie se dramaticky zlepšila a byl schopen bez problémů tolerovat mechanické ventilační odstavení. Obě krevní kultury získané při prezentaci rostly organismy Staphylococcus aureus (MSSA) citlivé na meticilin. Pacient neměl žádné kožní rány, tržné rány nebo léze v dutině ústní, které by mohly vysvětlit MSSA bakteriémie, takže rozhodnutí pak byla provedena provést dopravu, telekomunikace a energetiku, která vyrábí v podstatě normální výsledky, s normální ejekční frakce, žádné známky chlopenní srdeční choroby, a žádné vegetace.

dvě sady opakovaných krevních kultur byly získány 72 hodin po původní kultuře v den prezentace. Přestože byly v té době užívány širokospektrální antibiotika, krevní kultury pokračovaly v růstu MSSA. To bylo ve spojení s novým CT hrudníku zjištění ukazuje bilaterální difúzní alveolární onemocnění, které může představovat septické emboly a bilaterální pleurální výpotek, které byly získány v důsledku pacient rozvojových zhoršující se respirační tísně. Bylo provedeno opakování TTE, protože existovaly obavy, že provedení TEE by ohrozilo respirační stav a vyžadovalo opakovanou endotracheální intubaci kvůli křehkému respiračnímu stavu. Výsledek opakování TTE byl v podstatě stejný jako první a nebyly nalezeny žádné vegetace ani chlopňové srdeční choroby. Poté, co se jeho dýchací stav zlepšil, bylo konečně provedeno odpaliště. Pozoruhodně to ukázalo mírnou mitrální regurgitaci a 30×30 mm vegetaci na Hřebenatce A1 / A2 předního letáku mitrální chlopně, která vyčnívala do levé síně a komory (Obrázky 1, ,22).

Transtorakální echokardiografie (2-chamber view) ukazuje velkou 3×3 cm vegetace (červená šipka) na A1/A2 vroubkování přední mitrální chlopeň příbalové informaci, vyčnívající do levé síně. LV-levá komora; LA-levá síň; AL-přední leták; PL-zadní leták; MV-mitrální chlopně.

Transtorakální echocardiogram. Dvoukomorový pohled. Zobrazuje velkou vegetaci 3×3 cm (červená šipka) na Hřebenatce A1/A2 přední mitrální chlopně, která vyčnívá do levé komory. LV-levá komora; LA-levá síň; AL-přední leták; PL-zadní leták; MV-mitrální chlopně.

vzhledem k těmto pozoruhodným novým zjištěním byla konzultována kardiotorakální chirurgie k určení kandidatury pacienta na náhradu mitrální chlopně. Operace byla provedena 3 týdny po počáteční prezentaci, kdy se celkový kritický stav pacienta stabilizoval. Intraoperačně byla na předním letáku pozorována 30 mm hmota zahrnující endokard a na straně prstence poblíž A1 a P1. Mitrální chlopeň byla považována za nenapravitelnou, a #31 perikardiální tkáně ventil byl umístěn po prstencové a endokardiální debridement, spolu s resekcí abscesu (Obrázek 3).

operativní pohled na mitrální chlopeň po resekci. Chordae tendineae (modrá šipka). Velká vegetace (bílé šipky) rozdělena na 2 části.

krevní kultury pacienta nevykazovaly žádný růst organismů po 7 dnech intravenózních antibiotik. Jeho duševní a klinický stav se postupně zlepšoval a byl propuštěn po 25 dnech hospitalizace.