DISKUSE

V WPW syndrom, dva společný život ohrožující arytmie, které se vyskytují jsou fibrilace síní, což může vést k ventrikulární fibrilaci a cirkus re-entrant tachykardie způsobuje paroxysmální supraventrikulární tachykardie (PSVT) či komorové tachykardie (VT). VT je velmi obtížné léčit a může být dokonce život ohrožující. Pacienti se buď arytmie se může projevit rychlý srdeční tep spuštění a zastavení náhle, nebo se může dokonce dát historii bušení srdce, dušnost, angina pectoris, bolest, úzkost, únava nebo polyurie. Byly hlášeny případy odhalení WPW syndromu v celkové nebo regionální anestezii. To znamená, že pacient byl asymptomatický s normálním EKG před operací a v anestezii znovu přijímající arytmie je odhalena klinickými příznaky a změnami EKG naznačujícími WPW syndrom.

kromě klasického syndromu WPW existují podskupiny pacientů, o nichž se říká, že mají vzor WPW. Tito pacienti mají povrchové sledování EKG podobné jako u WPW syndromu, ale jsou asymptomatičtí. Je vhodné vyvolat anamnézu výše uvedených příznaků u pacientů s konfigurací WPW na povrchovém EKG. Je to proto, že asymptomatičtí pacienti s přerušovanou pre-excitací nevyžadují žádnou léčbu. Potenciální elektrofyziologické (EP) studie prokázaly, že existuje velmi nízké riziko (<10%) pro rozvoj tachykardie u těchto pacientů. Dále, žádné klinické nebo EP charakteristické jasně identifikuje pacienty pravděpodobné, že k rozvoji fibrilace síní a náhlé srdeční smrti.

anestetika mají tendenci měnit fyziologii AV vedení. Tyto dvě cesty tak mohou být různě ovlivněny léky, změnami v epileptickém prostředí a autonomním tónem během anestezie. Vedení cestou příslušenství se může vyskytovat pouze přerušovaně, pokud je přítomno tolerantní prostředí. Řízení případu s důkladným předoperačním hodnocením je důležité. Pokud je pacient symptomatický, je vhodné před operací dosáhnout kontroly srdeční frekvence, jak tomu bylo u našeho pacienta, s diltiazemem. Pokud je pacient asymptomatický, riziko arytmií perioperativně je velmi menší. V celkové anestezii, je stěžejní, aby se zabránilo světlo letadla a léky, které mohou uspíšit tachykardie (jako atropin, glykopyrrolátu, ketamin), což v PSVT nebo fibrilace síní. Bylo zjištěno, že opioidy jako fentanyl, benzodiazepiny včetně midazolamu nemají žádný vliv na EP účinky doplňkové dráhy.

Regionální anestezie má významnou výhodu oproti celkové anestezii jako multidrug správy, laryngoskopie stimulace, intubace a lehká letadla, což vede k sympatické stimulace se vyhnout. Epidurální anestezie je upřednostňována před spinální kvůli kontrolovanému a segmentovému bloku s lepší hemodynamickou stabilitou. Subarachnoidní blok s nízkou dávkou bupivakainu doplněnou opioidy poskytuje rychlý nástup se sníženým rizikem hypotenze. Existují odkazy ukazující zmizení delta vln po podání propofolu, což z něj činí lék volby pro indukci. Isofluran a sevofluran bylo zjištěno, že mají žádný účinek na AV uzel vedení a to může učinit tyto látky vhodnější než halotan pro údržbu cardiostability v anestezii po projevení WPW pattern. Bylo navíc zjištěno, že isofluran zvyšuje refrakterní periodu doplňkové dráhy na rozdíl od halotanu, který nemá takový účinek. Vekuronium může být díky svému kardio stabilnímu účinku upřednostňováno před pankuroniem. Z novějších svalových relaxancií může být CIS-atracurium agentem volby kvůli vysokému autonomnímu bezpečnostnímu poměru a nepřítomnosti uvolňování histaminu. Mivacurium, pokud je k dispozici, by bylo přijatelnou volbou, protože není nutné zvrátit neuromuskulární blokádu použitím neostigminu a atropinu.

rozhodli Jsme se pro kombinovanou spinální epidurální anestezie pro pacienta, a tím zajistit spolehlivý, rychlý nástup, delší trvání a stabilní hemodynamiky s lepší pooperační bolesti. Bylo provedeno dostatečné předpětí, aby se udrželo plnění síní a snížila se potřeba sympatomimetik, která mohou vyvolat tachykardii. Jediná epizoda hypotenze po epidurální suplementaci byla úspěšně zvládnuta fenylefrinem, který léčí hypotenzi bez zvýšení srdeční frekvence u pacientů se syndromem WPW. Byli jsme připraveni zvládnout arytmie léky, jako je lignocain, prokainamid, diltiazem, adenosin a defibrilátor, v případě potřeby. Po operaci PCEA zajistila lepší pohodlí pacienta, analgezii a časnou ambulaci.

navzdory přijetí všech opatření, pokud dojde k fibrilaci síní, je principem léčby prodloužení anterográdní refrakterní periody dráhy příslušenství vzhledem k AV uzlu. To zpomaluje rychlost přenosu impulzů cestou příslušenství a tím i komorovou frekvenci. To je v přímém rozporu s cílem léčby fibrilace síní bez WPW, což je zpomalení refrakterní periody AV uzlu. Pokud je PSVT vysrážen, měly by být nejprve vyzkoušeny vagální manévry. U hemodynamicky stabilních pacientů lze lignokain nebo adenosin podávat intravenózně, aby se přerušila tachykardie, která se znovu podává. Lze použít antiarytmika třídy I, jako je disopyramid a prokainamid. Tyto léky blokují přenos cestou příslušenství blokováním rychlého sodíkového kanálu. Diltiazem také převádí PSVT na normální sinusový rytmus přerušením obvodu opětovného vstupu v AV uzlových tachykardiích a syndromu WPW. Pokud je hemodynamicky nestabilní, může být pro fibrilaci síní nutná kardioverze stejnosměrného proudu. Digitalis a verapamil jsou přísně kontraindikován u pacientů s pre-nadšený, fibrilace síní nebo flutteru s rychlým přenosem přes stezku příslušenství.

závěrem naše kazuistika ukazuje, že diagnostikovaný případ WPW syndromu lze zvládnout bez problémů při kombinované spinální epidurální anestezii. Doporučujeme regionální anestezii s adekvátním předběžným zatížením a léčbou všech srážecích faktorů, jako je hypotenze fenylefrinem. Zdůrazňujeme také důležitost důkladného předoperačního hodnocení, pečlivé intraoperační monitorování síňových a komorových arytmií, a připravenost na léčbu takových stavů v případě, že se vyvinou.