Prezentace

53-rok-starý muž byl hospitalizován v září 2005 s bolestí na hrudi. V roce 1986 měl v anamnéze karcinom nosohltanu, na který byl léčen frakcionovanou radioterapií (celkem 62,5 Gy). Jeho krevní tlak (BP) byl v době diagnózy 100/70 mmHg. Po radikální radioterapii byl v remisi, ale měl částečný hypopituitarismus, pro který vyžadoval náhradu tyroxinu. Šest měsíců před přijetím si stěžoval na nepohodlí na hrudi, byl zaznamenán jako hypertenzní na klinice s TK 156/93 mmHg a tepovou frekvencí 107 tepů za minutu a byl zahájen na atenololu. Testy renálních funkcí, elektrolyty, lipidy nalačno, hormon stimulující štítnou žlázu a volný T4 (tyroxin) byly normální. Základní elektrokardiogram (EKG) byl všední. Test tolerance cvičení byl negativní. V den přijetí pacient popsal retrosternální těsnost hrudníku trvající 10 minut. To bylo spojeno s palpitacemi a nevolností. Jeho léky byly felodipin, propranolol, alprazolam a tyroxin. Při přijetí byl výrazně hypertenzní (BP 182/123 mmHg). Při vyšetření byl pacient afebril. Jeho krevní tlak byl trvale zvýšený. Jeho tepová frekvence byla 80 tepů za minutu. Kardiovaskulární vyšetření bylo jinak nevšední. Neměl slyšitelné krční ani břišní svaly. Neurologické vyšetření bylo nepřehlédnutelné. Fundoskopie byla normální. Analýza moči u postele byla normální. Plazmatické elektrolyty, funkce ledvin, funkce jater a amyláza byly normální. Glukóza nalačno byla 6, 3 mmol / l. velikost srdce byla na rentgenovém snímku hrudníku normální. EKG ukázal sinusový rytmus (90 tepů za minutu) a neúplný blok větve pravého svazku. Pacient byl zpočátku léčen pro podezření na akutní koronární syndrom a byl zahájen intravenózní infuzí dusičnanů. Krátce nato jeho krevní tlak náhle klesl na 97/62 mmHg a infuze dusičnanů byla přerušena. Opakované EKG s pravostrannými hrudními vodiči neprokázalo žádný důkaz infarktu pravé komory. Sériové testy troponinu T byly negativní. Při dalším výslechu popsal 6měsíční anamnézu epizodického nepohodlí na hrudi, bušení srdce a pocení. Popsal také výrazné kolísání krevního tlaku s domácími hodnotami kolem 80/40 mmHg a výrazně zvýšenými hodnotami na klinice. Během příjmu byla zaznamenána častá fluktuace BP se systolickým BP (SBP) mezi 106-226 mmHg a diastolickým BP (DBP) mezi 62-114 mmHg. To bylo doprovázeno klidovou tachykardií s častým kolísáním srdeční frekvence.

Feochromocytomem byl podezřelý na základě pacienta představují symptomy a kolísavý krevní tlak, ale opakované kolekce pro infekce močových katecholaminů byly normální během vstupné navzdory zdokumentovaným záchvaty během sbírky. Pacient popřel užívání jakýchkoli rekreačních drog. Psychiatrické hodnocení nepodporovalo diagnózu úzkostné poruchy nebo záchvaty paniky. Dvacet-čtyři hodin ambulantní BP monitoring odhalil, že spí BP 107/69 mmHg s tím tepová frekvence 85 bpm, ale časté rázy BP během bdění každodenní činnosti, s průměrné denní BP 139/94 mmHg a průměrné vzhůru srdeční frekvence 95 bpm (Obrázek 1). Vzhledem k široce kolísavému krevnímu tlaku a klidové tachykardii bylo také zvažováno autonomní selhání. Pacient měl nepřítomný srdeční frekvence odpovědí na stání, se sníženou srdeční frekvence reakce na Valsalvův manévr (RR poměr 1.07, věku odpovídající spodní hranici normálu: 1.24), v souladu s parasympatické selhání. Tam byl žádná posturální hypotenze, a aritmetiky s pořadovým-7 test způsobil výrazný nárůst v BP, což naznačuje, že tam byl žádný sympatický selhání. Bolusová intravenózní injekce 50 µg nitroprusidu vyvolala významný pokles krevního tlaku, ale nezpůsobila žádné změny srdeční frekvence. Podobně, zvýšení krevního tlaku vyvolané s bolus 50 µg fenylefrin nebyla doprovázena změnou srdeční frekvence, podporující diagnózu baroreflexu selhání. Přezkoumání jeho anamnézy potvrdilo rozsáhlé ozařování obou stran krku během léčby karcinomu nosohltanu, což bylo považováno za pravděpodobnou příčinu jeho selhání baroreflexu. Na podporu této teorie, krční duplexní ultrazvuk ukázal, difuzní ztluštění intimy zeď s ohniskovou plaky postihující žárovka oblastech obou krčních tepen (Obrázek 2).

klonidin byl předepsán pacientovi, což vedlo ke zlepšení jeho příznaků i krevního tlaku. Opakování 24-hodinové ambulantní BP monitor 4 týdnů později ukázal říct BP 126/83 mmHg pouze s jedním nárůst BP 175/100 mm hg a pouze 30% SBP čtení a 33% DBP >140/90 mmHg. Pacient zůstal dobře v červenci 2006 na klonidinu 0, 1 mg TDS.