Sítnicové díry a slzy jsou běžně se vyskytující během rozšířené fundus vyšetření symptomatických a asymptomatických pacientů. Defekty sítnice mají různé tvary a velikosti a mohou být buď částečné nebo plné tloušťky. Jejich příčiny jsou stejně rozmanité.

následuje obrazový, poučný průvodce zobrazující a popisující různé typy otvorů a slz sítnice, jejich možné etiologie a strategie řízení.

Obr. 1. Atrofická sítnicová díra (červené šipky) zaznamenaná jak na (a) fotografii fundusu, tak na (B) OCT. Kruh pigmentace (modré šipky) je reaktivní oprava v důsledku oddělení neurosenzorické sítnice a pigmentového epitelu sítnice. C) velká atrofická díra zaznamenaná při rutinním vyšetření a následně ošetřená laserem. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 2. Výše uvedené obrázky zobrazují atrofické sítnicové otvory (modré šipky) s okolními oblastmi vitreoretinální adheze (červené šipky) viditelné na obrázcích nahoře a dole. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

atrofické sítnicové otvory

nejčastěji se vyskytují během rutinního vyšetření periferní sítnice (Obrázek 1). Většina pacientů vykazujících tyto příznaky nemá žádné přidružené příznaky. Při atrofické díry se vyskytují sekundární fokální degenerace neurosenzorické sítnice a nejsou výsledkem trakce sklivce, mohou vykazovat okolních oblastí abnormální vitreoretinální adheze (Obrázek 2).1,2 často jsou tyto otvory obsaženy uvnitř nebo sousedí s degenerací mřížky a mohou být částečné nebo plné tloušťky (obrázky 3 a 4).1,2

Obr. 3. Degenerace mřížky s více sítnicovými otvory. OCT ukazuje zlom v plné tloušťce (modrá šipka) a okolní sub-a intraretinální tekutina (červená šipka) v tzv.“Průběh této tekutiny může vést k chronicky progresivní rhegmatogenní odchlípení sítnice. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 4. Malé štěrbiny (modrá šipka) zaznamenané v záplatách mřížky obvykle představují částečné vykopání neurosenzorické sítnice. Protože je lze považovat za „díry s částečnou tloušťkou“, neexistuje žádná hrozba pro chronický tok tekutiny do subretinálního prostoru. K rozlišení mezi sítnicovými otvory v plné tloušťce a částečnou tloušťkou je zapotřebí pečlivé vyšetření a sklerální deprese, protože jejich řízení se může lišit. OCT může pomoci rozlišit. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

neexistuje jasný konsensus pro řízení atrofických sítnicových děr; proto se mnoho praktiků rozhodne sledovat.3-5 Nicméně, full-tloušťka sítnice otvor může umožnit přenos tekutiny z sklivci do subretinálních prostor a může vyústit v ny hromadění tekutiny a rhegmatogenní odchlípení sítnice (RRD).5

atrofické kulaté otvory často vedou k pomalu rostoucím chronickým oddělením (obrázek 5).6 RRDs umístěných v dolním nebo temporálním kvadrantu sítnice nebo obojí se často vyskytuje u zcela asymptomatických pacientů, kteří si nejsou vědomi ztráty nadřazeného nebo nosního pole.5

laserová profylaxe atrofických děr může snížit riziko odchlípení sítnice a nese minimální až žádné riziko (obrázek 6).3-5

Obr. 5. Chronické inferotemporální retinální oddělení (červené šipky) zaznamenané u těchto asymptomatických pacientů. U jednoho pacienta (a) je atrofická díra (modré šipky) izolovaným nálezem, zatímco u jiného pacienta (B) je atrofická díra (modrá šipka) spojena s degenerací mřížky (žlutá šipka).

Obr. 6. Laserová profylaxe je zaznamenána kolem jednoho atrofického otvoru (dříve uvedeného na obrázku 1A) a více otvorů (uvedených na obrázku 3B). Zde v (A) můžete vidět blednutí laseru ihned po aplikaci, zatímco v (B) je s časem zaznamenána typická hyperpigmentace. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Operculated sítnice otvory

Na rozdíl od atrofických otvorů operculated otvory obvykle pocházejí z ohniskových oblastí vitreoretinálních abnormalit. Jejich předchůdci mohou být definováni jako trsy sítnice nebo jakákoli jiná patologie způsobující buď příliš silnou sklovitou adhezi, nebo zvláště slabou strukturu sítnice. Formativní událost pak může být vysrážena traumatem nebo přirozeným uvolněním sklovité trakce, což má za následek otvor v plné tloušťce a překrývající se sítnicové operculum.7,8

Obr. 7. Sklovité chomáčky jsou vrozené vitreoretinální vývojové anomálie. Mohou se prezentovat jako (A) necystické trsy, (B) cystické trsy nebo (C) trsy s přilehlým otvorem s částečnou tloušťkou, které jsou zde vidět na obrázcích fundus a OCT. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 8. Tyto obrázky ukazují příklady kulatých operculated otvorů. V (A) operculum pacienta zůstává připojeno k okraji sítnice. V říjnu je zaznamenána manžeta tekutiny obklopující otvor. U jiného pacienta (B), i když je operculum uvolněno ve sklovité dutině (modrá šipka), je okraj sítnicového otvoru zvednut, což umožňuje tekutině přístup do subretinálního prostoru (modrý kruh). Klikněte na obrázek pro zvětšení.

sklovité chomáčky jsou vrozené vitreoretinální vývojové anomálie. Mají cystické a necystické variace (Obrázek 7).2 oddělení tohoto abnormálně ulpívajícího sklovitého shluku během širokého nebo lokalizovaného oddělení zadního sklivce (PVD)může mít za následek kulaté operculated otvory (Obrázek 8). Jiné mohou mít za následek nepravidelně tvarované operculated sítnice otvory (obrázek 9). Tyto otvory mohou způsobit chronické nebo akutní RRDs (obrázky 9 a 10). 9,10

neexistuje shoda ohledně léčby symptomatických a asymptomatických operculated děr. Profylaktický laser se obvykle doporučuje pro symptomatické případy. Léčba asymptomatických děr může snížit riziko odchlípení sítnice s minimálním nebo žádným rizikem pro pacienta (obrázek 11).4,5

Obr. 9. Tyto případy zobrazení nepravidelné sítnice přestávky s lokalizované ny tekutiny, což způsobuje subklinické rhegmatogenní odchlípení oddíly. První pacient (A) vyžaduje chirurgický zákrok, a to buď pneumatické (následuje retinopexii) nebo vitrektomie s plynem a laserové opravit odchlípení sítnice, protože nadměrné tekutiny kolem retinální díry nedovolí laser sám, aby byly účinné. Druhý (B) může být léčen profylaktickým laserem. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 10. Snímky pacienta (a) odhalují operculovanou díru, která má za následek akutní RRD. Pacient (B), který měl již existující mřížku, vykazuje operculovanou díru během PVD, což má za následek akutní RRD. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 11. Pacient na obrázku 8B je zde zobrazen po profylaktické laserové léčbě. Je zaznamenáno částečné rozlišení tekuté manžety, zatímco se zabrání progresi k oddělení sítnice. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Podkovy nebo Klapka Slzy

Podkovy retinální slzy (HSRT) jsou full-tloušťka přestávky neurosenzorické sítnice, které se vyskytují v důsledku trakce sklivce a jsou obvykle způsobeny PVD. Rizikové faktory pro HSRT zahrnují stárnutí, již existující degeneraci mřížky, krátkozrakost a trauma. Ačkoli záblesky světla a plováky jsou častými příznaky spojenými s tímto nálezem, lze je pozorovat u asymptomatických pacientů, zejména v nepřítomnosti RRD (Obrázek 12).9,10

podkova sítnice slzy jsou příčinou většiny RRDs (obrázek 13).9,10 všechny HSRT by měly být obklopeny laserem brzy po diagnóze (Obrázek 14).

Obr. 12. Obrázek (A) ukazuje HSRT (modrá šipka), s žádnými příznaky nebo odchlípení sítnice; nicméně, malé retinální díra (červená šipka) má za následek pomalu postupujícího odchlípení sítnice, což způsobuje pomalu se pohybující stín na pacienta periferní vidění. U (B) je u asymptomatického pacienta pozorováno zlomení sítnice podkovy (modrá šipka) spojené s degenerací mřížky (červená šipka). Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 13. Následující PVD příznaky pacienta (A) vyvinula superotemporal RRD způsobena malou HSRT (modrá šipka), zatímco jiný pacient (B) vyvinula horší než makula z RRD z HSRT (modrá šipka). Tito pacienti vyžadovali chirurgický zákrok. RRD v (C) je způsobena více než jednou trhlinou sítnice, což není neobvyklé zjištění. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

Obr. 14. Zcela vlevo jsou slzy podkovy bez oddělení sítnice (A) ošetřeny laserem. Je zobrazen okamžitý a dlouhodobý účinek laseru (B), zatímco v dlouhodobé hyperpigmentaci. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

obří přestávky sítnice a dialýza sítnice

obří přestávky sítnice jsou slzy plné tloušťky, které trvají nejméně tři hodiny (obrázek 15). Oddělení sítnice způsobené obřími přestávkami mohou vyžadovat různé chirurgické modality ve srovnání s jinými RRDs. Například perfluorokarbon (PFO)může být použit k intraoperačnímu rozvinutí oddělení sítnice.11,12

dialýza sítnice je zlom, při kterém přední část sousedí s Ora serrata (obrázek 16A). Většina těchto případů je spojena s očním traumatem a většina je diagnostikována u mladých pacientů bez oddělení zadního sklivce. Řízení dialýzy sítnice může být také náročné.

Obr. 15. Toto více než tříhodinové široké přerušení sítnice (A) s omezeným oddělením sítnice je vidět, zatímco (B) vykazuje téměř celkovou RRD. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

oddělení sítnice může být zabráněno léčbou rozsahu dialýzy laserovou retinopexií. Pokud je přítomno oddělení sítnice, musí být léčba přizpůsobena individuálnímu pacientovi. Možnosti zahrnují: vitrektomie s plynem nebo olejem, sklerální vzpěr s nebo bez vitrektomie a laserové retinopexii může ještě být použity v případě, že sítnice je omezený (Obrázek 16B). Provedení vhodného chirurgického rozhodnutí vede k dobrým výsledkům u velké většiny pacientů.13-15

Obr. 16. Výše, (a) dialýza sítnice spojená s RRD léčená sklerální přezkou. Vpravo (B) bylo profylaktickým laserem ošetřeno více dialyzovaných oblastí bez odchlípení sítnice. Klikněte na obrázek pro zvětšení.

na závěr

sítnicové otvory a slzy přicházejí ve všech tvarech a velikostech s různými strategiemi řízení a rizikem komplikací. Jedinou komplikací spojenou do určité míry se všemi formami zlomenin sítnice je oddělení sítnice, což může mít za následek významnou ztrátu zraku. Jako takový, všechny sítnicové díry a slzy —bez ohledu na velikost, umístění nebo tvar, by měly být důkladně zhodnoceny a řádně se podařilo snížit riziko ztráty zraku u postižených pacientů.

Dr. Rafie je optometrista Charles Retina Institute v Germantown, TN.

Dr. Huddleston je vitreoretinální chirurg v Charles Retina Institute v Germantown, TN.

1. Kothari A, Narendran V, Saravanan VR. In vivo sekční zobrazování periferie sítnice pomocí konvenčních systémů optické koherentní tomografie. Indický J Oftalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Choudhry N, Golding J, Manry MW, Rao RC. Ultra-Widefield řízení založené na spektrální doméně optické koherentní tomografie zobrazování periferie sítnice. Oftalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, Wu TT. Měly by být asymptomatické atrofické sítnicové otvory léčeny profylakticky v pseudofakických očích po Nd: YAG laserová zadní kapsulotomie? Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Tchaj-Pej). 2001;64(1):31-8.

4. Wilkinson CP. Intervence pro asymptomatické zlomy sítnice a degeneraci mřížky pro prevenci odchlípení sítnice. Cochrane database Syst Rev. 2014; 9 (9): CD003170.

5. Blindbaek S, Grauslund J. profylaktická léčba zlomů sítnice-systematický přehled. Acta Oftalmol. 2015;93(1):3-8.

6. Williams KM, Dogramaci M, Williamson TH. Retrospektivní studie gmatogenní oddělení sítnice sekundární k kulatým sítnicovým otvorům. Eur J Oftalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. cystické trsy sítnice a jejich vztah k oddělení sítnice. Arch Oftalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N.fakické oddělení sítnice spojené s cystickým chomáčem sítnice. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Combs JL, Welch RB. Retinální přestávky bez oddělení: přirozená historie, řízení a dlouhodobé sledování. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. Davise MUDr. Přirozená historie zlomů sítnice bez oddělení. Arch Oftalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal M, Chenworth M, Acaba L. řízení obřích odtržení sítnice. J Oftalmický Vis Res.2017;12(1):93.

12. Ao J, Horo S, Farmer L, Chan WO, Gilhotra J. primární laserová fotokoagulace pro léčbu obřích slz sítnice. Retin Případy Brief Rep. 2018; 12 (4): 371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Dialýza sítnice. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. Qiang Kwong T, Shunmugam M, Williamson TH. Charakteristika rhegmatogenních oddělení sítnice sekundární k dialýzám sítnice. Může J Oftalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HW, Berrocal AM, Arroyo JG. Sklerální vzpěr při léčbě odchlípení sítnice v důsledku dialýzy sítnice. Oční Chirurgie, Lasery Zobrazovací Retin. 2016;47(4):336-40.