Articles

Post-ROSC Kontrolní seznam: Standardizace Klinické Praxe

by admin

V urgentní medicíně, jsme tak silně vyškolení v resuscitaci že jakýkoli senior resident mohl recitovat ACLS algoritmus k vám poté, co byl probudil ve 3 ráno. Skutečná práce však začíná po návratu pulsu. Až dvě třetiny pacientů s návratem spontánního oběhu (ROSC) nepřežijí propuštění.1,2 tento přístup, po vzoru 2015 American Heart Association Guidelines3 a vynikající recenze článek Dr. Jacob Jentzer et al, 4 vám může pomoci vést vás chaosem ke stabilizaci vašeho dalšího post-ROSC pacienta.

dýchací cesty

Pokud jste již během aktivní resuscitace nebyli, je nyní čas intubovat pacienta. Nejprve se ujistěte, že hemodynamika je stabilní. Pokud můžete pacienta adekvátně ventilovat, není spěch intubovat, dokud nebudete zcela připraveni. Když jste v hlavě, umístěte orogastrickou (og) nebo nasogastrickou (NG) trubici, abyste dekomprimovali žaludek, což potenciálně zlepší ventilaci a sníží riziko aspirace.

DÝCHÁNÍ

Jakmile je pacient intubován, nastavte ventilátor na standardní plic-ochranné nastavení (dechový objem 6-8 mL/kg). Přestože by během zatčení mělo být použito maximální okysličení, cílem po zatčení je pouze udržet SpO2 nad 94%. Proveďte to úpravou PEEP a FiO2. Vyhněte se nadměrnému okysličování. Ultrazvuk u postele může potvrdit umístění endotracheální trubice, ale měl by být proveden také rentgen hrudníku. Monitorování CO2 na konci přílivu by se mělo zaměřit na normokarbii (ETCO2 30-40 mmHg nebo PaCO2 35-45 mmHg), pokud neexistuje konkrétní důvod k tomu jinak.

cirkulace

elektrokardiogram

12-olověné EKG by mělo být provedeno co nejdříve po ROSC. Až 30% pacientů s ROSC bude mít infarkt myokardu s elevací ST (STEMI)a měli by okamžitě jít do srdeční katetrizační laboratoře.5,6 vzhledem k tomu, že prognóza post-ROSC pacientů je na počátku velmi obtížná, platí toto doporučení i pro pacienty v komatu. Dokonce i pacienti bez elevace ST na EKG mohou mít prospěch z angiografie, protože až 25% má akutní okluzi.7 konečně, počáteční nešokovatelný rytmus není vyloučením pro emergentní perkutánní koronární intervenci (PCI), protože 25% těchto pacientů také vyžadovalo koronární intervenci po ROSC.8,9

Tlak

cílem krevní tlak je SBP >90 mmHg a MAPA >65 mmHg. Začněte standardní resuscitací krystaloidní tekutiny (30 mL / kg) při použití ultrazvuku nebo rovného zvedání nohou k určení reakce tekutin. Měla by být umístěna centrální linie a arteriální linie, a pokud má pacient přetrvávající hypotenzi, měl by být zahájen norepinefrin. Epinefrin je rozumný druhý vazopresor a dobutamin by měl být považován za špatnou kontraktilitu.

Diagnostické Testy

noční ultrazvuku by měla být provedena vyloučit některé příčiny zatčení, jako perikardiální tamponáda, tenzní pneumotorax, a případně masivní plicní embolii. CT angiogram hrudníku by měl být považován za vylučující plicní embolii, protože má 3% prevalenci u pacientů, kteří přežili srdeční zástavu.Mělo by být odesláno 10 laboratoří, včetně arteriálního krevního plynu (pro úpravu ventilátoru) a laktátu (pro trendy). Umístěte Foleyův katétr pro sledování výdeje moči.

postižení

cílené řízení teploty (TTM) je v současné době doporučeno pro všechny pacienty bez ohledu na rytmus. Pacient by měl být ochladí na teplotu 32-36°C co nejdříve po ROSC pomocí jakékoliv techniky je k dispozici ve vaší instituci, a uchovávány v chladu po dobu 24 hodin.11 kontrolujte třes podle potřeby se sedací nebo paralýzou a zvažte nekontrastní CT hlavy, abyste vyloučili intrakraniální krvácení.

Post-ROSC Checklist

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal moč 0,5-1 mL/kg/hod
Zvážit CT hrudníku angiografie, aby pravidlo-plicní embolie
zdravotní Postižení Begin chlazení → Cíl teplotě 32-36°C
Zvážit CT hlavy

Pro více informací, Dr. Sean Kivlehan bude, že bude mluvit v roce 2017 UCSF Vysoké Riziko urgentní Medicína Hawaii konference.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Out-of-nemocnice srdečních zatýkání dohled — Srdeční Zástava Registru pro Zvýšení Přežití (STARÁ), Spojené Státy, 1. října, 2005–31. prosince 2010. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Trendy v přežití po srdeční zástavě v nemocnici. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Část 8: péče po zástavě srdce: 2015 aktualizace pokynů American Heart Association pro kardiopulmonální resuscitaci a nouzovou kardiovaskulární péči. Oběh. 2015; 132 (18 + 2): S465-82.
  4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe a. zlepšení přežití ze srdeční zástavy: přehled současné praxe a výzev. Ann Emergová. 2016;68(6):678-689.
  5. American C, Society for, O ‚ Gara P, et al. 2013 ACCF/AHA guideline pro řízení ST-elevace infarktu myokardu: shrnutí: zpráva, American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Sb Cardiol. 2013;61(4):485-510.
  6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. Dopad hlášení výkonu perkutánní koronární intervence na srdeční resuscitační centra: vědecké prohlášení Americké asociace srdce. Oběh. 2013;128(7):762-773.
  7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Srdeční zástava: léčebný algoritmus pro vznikající invazivní srdeční postupy u Resuscitovaného pacienta v komatu. J Am Sb Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  8. Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. EKG po resuscitaci pro výběr pacientů pro okamžitou koronární angiografii při mimonemocniční zástavě srdce. Circ Cardiovasc Intervv. 2015;8(10).
  9. Wilson M, Grossestreuer, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Výskyt koronární intervenci, kteří přežili srdeční zástavu s non-shockable počáteční rytmy a žádné důkazy ST-elevací (STEMI). Resuscitace. 2017;113:83-86.
  10. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Faktory Spojené S Náhlou Srdeční Zástavou Související S Plicní Embolií. Oběh. 2016;134(25):2125-2127.
  11. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Řízení Teploty Po Zástavě Srdce: Poradní Prohlášení Advanced Life Support Task Force, Mezinárodní Styčný Výbor pro Resuscitaci a Americké kardiologické Asociace naléhavou Kardiovaskulární Péči Výboru a Rady o Kardiopulmonální, intenzivní Péče, Perioperační a Resuscitace. Resuscitace. 2016;98:97-104.
  • Bio
  • Twitter
  • Poslední zprávy

Sean Kivlehan, MD, MPH

náměstek Ředitele
Mezinárodní urgentní Medicína Společenstvo
Oddělení urgentní Medicíny
Brigham a Ženské Nemocnice
Harvard Medical School

@Sean_Kivlehan

Mezinárodní urgentní Medicína v @BrighamWomens Nemocnice & @harvardmed, @EmsWorldNews Poradní Člen Představenstva a bývalý NYC Záchranář

Nejnovější příspěvky Sean Kivlehan, MD, MPH (zobrazit všechny)

  • Po ROSC Kontrolní seznam: Standardizace Klinické Praxe – 10. dubna 2017
  • PV Karty: Dospělý zlomenina člunkové – 1. února 2016
  • Co je Mezinárodní urgentní Medicína? – 17. Prosince 2015