1. Bledost optického disku nad baňkování.

zrakovému nervu se mohou objevit různé urážky a projevovat se oftalmoskopicky jako bledost, atrofie, baňkování a zářezy. Zdaleka nejčastějším zrakovým nervem je glaukom.

glaukom představuje velmi charakteristickou kavernózní atrofii, běžně nazývanou „baňkování“ nebo „zářezy“.“Tento výrazný neuropatie představuje rozšíření optického disku cup—přednostně na nižší a vyšší regionech—se zvětšením vertikální baňkování vzor a kompromisu nebo obliterace neuroretinal ráfku.

u tohoto chronického onemocnění obvykle chybí bledost. Tkáň ráfku zůstává dobře perfundovaná, i když dochází k ohniskovému poškození nadřazeného a dolního neuroretinálního okraje.

Občas, pacienti představí s glaukomové-typ optické nervy a vykazují další funkce, jako je bledost, které ukazují na přítomnost jiného stavu, zcela nebo účetní jednotka, kromě glaukomu. Existuje také několik klinických entit a situací, ve kterých může být zrakový nerv ohrožen a povrchně se podobá glaukomu. Je nezbytné správně odlišit tyto neglaukomatózní neuropatie od glaukomu.

existuje bledost optického disku?
identifikace bledosti optického disku je někdy obtížná, když je stav jemný, nebo existují problémy s médii a šedým zákalem, které narušují úsudek. Může být také náročné odlišit pravou bledost disku od napodobenin. Například po extrakci katarakty dochází ke ztrátě vlastností přirozené čočky tlumící světlo. Disk může vypadat bledě, ale nedochází k nervové dysfunkci—toto je známé jako „pseudofakický pseudopallor“ a může být docela znepokojující a zavádějící.1

v jednostranných případech pomáhá fotografovat každý disk a porovnávat je vedle sebe. Při tom lze bledost optického disku v jednom oku snadněji identifikovat, i když je jemná.

2. Relativní bledost disku, O. D. (vlevo) ve srovnání s O. S. (vpravo). Větší bledost v levém oku naznačuje optickou atrofii.

optická atrofie, projevující se jako bledost optického disku, zřídka existuje izolovaně. Jako takový, je nutné hledat související dysfunkci zrakového nervu, aby se oddělily podmínky napodobování od skutečné optické atrofie.

Sdružení, které by naznačovaly, pravda, oční atrofie zahrnují ztráty vizuálního pole, snížení zrakové ostrosti, dyschromatopsia, relativní aferentní žák vady (při jednostranné nebo asymetrické) a nervových vláken vrstva škody. Při absenci takové abnormality je třeba se ptát, zda má pacient skutečnou optickou atrofii.

bledost optického disku, indikující optickou atrofii, je spíše nálezem než diagnózou. Při identifikaci je třeba hledat vysvětlení nebo základní příčinu. Termín bledost by nikdy neměl být používán kavalírsky. To znamená, že nikdy nepište, že vidíte nebo máte podezření na bledost disku na grafu pacienta, pokud není provedeno vyšetřování příčiny. Pokud nemáte vysvětlení pro bledost disku, musíte získat správné neuroimaging. Neschopnost vyšetřit jakýkoli zaznamenaný nález bledosti disku je podobná psaní na grafu pacientů, “ myslím, že pacient může mít nádor na mozku … ale rozhodl jsem se s tím nic nedělat.“

existuje mnoho příčin optické atrofie, včetně přímého stlačení nervu nebo chiasmu masovou lézí,infarktem, traumatem, zánětem toxicity, infiltrací a metabolickou dysfunkcí.

kompresivní léze, které způsobují bledost disku
kompresivní neuropatie masovou lézí, mohou často vést k bledosti disku a optické atrofii. Dlouhodobá komprese má za následek optickou atrofii, která se může projevit bledostí a/nebo baňkováním nervové hlavy. Optociliární kolaterální cévy mohou být zaznamenány na okraji disku.2,3 často se zvýší progresivní baňkování hlavy zrakového nervu, poněkud podobné tomu, které bylo pozorováno u glaukomu.4-6 hlavním diferenciačním faktorem od glaukomatózní optické atrofie je bledost zbývajícího neuroretinálního okraje při kompresivní neuropatii.

3. Stejný pacient jako výše měl bitemporální defekt zorného pole sekundární k chiasmálnímu nádoru.

Také, tam je další významnou neuroretinal ráfku kompromis v podobě zářezy, které se vyskytuje v glaukomu, ale ne v tlakové léze, kde poháru nárůst je více symetrické s bledost. Přidružené defekty pole s kompresními lézemi zahrnují centrální skotomy, obloukové nebo výškové defekty, paracentrální skotomy, zúžení pole a defekty respektující vertikální hemianopickou linii.

přímý dopad zrakového nervu je mechanismem kompromisu při kompresivní optické neuropatii. Nejčastěji to vyplývá z hmoty zabírající prostor na oběžné dráze; i když se může objevit v optickém chiasmu nebo supraselární cisterně. V těchto případech bude mít pacient pravděpodobně vertikálně orientovanou ztrátu zorného pole.

Podmínky spojené s kompresivní neuropatie optického nervu patří: dolichoectatic krční tepny; mucocele; tyreoidální orbitopatie; novotvary, včetně zrakového nervu gliomy, nervové pochvy meningiomy, dermoidní cysty, neurilemmomas (schwannomy) a orbitální metastázy; cévní anomálie, jako kavernózní hemangiom, lymphangioma, jednoduché žilní žilní městky, arteriovenózní malformace, aneurysma krkavice a krční kavernózní píštěl; záněty, včetně orbitální celulitidy a orbitálního pseudotumoru; Wegenerova granulomatóza; a subperiostální nebo intraorbitální krvácení.7-16

patogenezí tohoto stavu je mechanické stlačení nervu, které vyvolává stagnaci axoplazmatického toku v jednotlivých neuronech – v pomalé i rychlé fázi axoplazmatického transportu. Tato axoplazmatická staze způsobuje následné otoky axonů a také únik intracelulárních tekutin, lipidů a proteinů do extracelulárního prostoru prelaminárního optického disku.

4. Nižší oblouková vada, která byla v souladu s glaukomem.

cévní změny se objevují sekundárně, protože žilní drenáž centrální retinální žílou je bráněna pokračujícím mechanickým namáháním. Jak tento proces přetrvává, následuje hypoxie a dezorganizace normální nervové matrice. Pokud se neléčí, bude nakonec následovat optická atrofie. Atrofie může být úplná nebo sektorová.

v roce 1998 David Greenfield, M. D. a jeho kolegové publikovali seminární práci o tom, kteří pacienti s glaukomem potřebují neuroimaging.17 ve své retrospektivní analýze porovnávali pacienty s glaukomem, kteří měli normální nitrooční tlak (IOP) a podstoupili neuroimaging jako součást jejich hodnocení (kvůli normálnímu IOP) s pacienty, u kterých byly diagnostikovány kompresivní léze.

poznamenali, že žádný z pacientů s diagnostikovaným glaukomem s normálním napětím neměl neuroradiologický důkaz masové léze v přední zrakové dráze. Také zjistili, že při srovnání kontrolní skupiny s masovou lézí, u pacientů s glaukomem byly starší, stejně jako měl lepší zrakové ostrosti, větší vertikální ztráta neuroretinal ráfku, častější disk krvácení, méně neuroretinal ráfku bledost a více nervových vláken, svazek vady zarovnán podél horizontální osy.

Na rozdíl od těch, u pacientů s hmotností léze přední zrakové dráhy obvykle byly ve věku 50 a vystavoval zrakovou ostrost menší než 20/40, svisle zarovnány defektů zorného pole a zrakového disk bledost nad baňkování (obrázek 1). Dospěli k závěru, že mladší věk, nižší úrovně zrakové ostrosti, vertikálně zarovnané defekty zorného pole a bledost neuroretinálního okraje svědčí spíše o lézi kompresivní hmoty než o glaukomu.

příklady případů
případ 1. 56letý černý muž předložený ke konzultaci s glaukomem. Byl diagnostikován s glaukomem o šest let dříve v Nigérii, ale nikdy nebyl léčen.

Jeho nejlepší korigované zrakové ostrosti byl 20/30 O. D. a světlo vnímání O. S. Jeho žáci byli stejné a reagují s levým relativní aferentní vadu. IOP byl 30 mm Hg. O. D. a 23 mm Hg O. S. Biomikroskopie neodhalily žádné abnormality, a gonioskopie prokázala normální, otevřené přední komory úhlů.

Rozšířené fundus vyšetření odhalilo optického disku baňkování 0,75/0,75 a O. D. a 0.80/0.80 O. S. Tam bylo zřetelné poškození levé neuroretinal ráfku. Analýza vrstvy nervových vláken pomocí skenovací laserové polarimetrie byla v levém oku abnormální. Nejpozoruhodnější však bylo, že zbývající levý neuroretinální okraj byl bledý ve srovnání s ostatními oky (obrázek 2).

pacient měl zjevně optickou atrofii v levém oku. Navíc, jeho ostrost světla vnímání není v souladu s optického disku baňkování 0.80/0.80, pokud se glaukom byly jedinou příčinou. V tomto bodě, byl mu diagnostikován glaukom jako jeden potenciální stav a podezření na další neuropatii.

5. Stejný pacient jako výše prokázal vynikající zářezy a bledost ráfku.

Prahovou perimetrie odhalila bitemporal defekt zorného pole, které respektují vertikální hemianopic line pravého oka a přešel k zapojení fixace v levým okem (obrázek 3). To odpovídalo chiasmálnímu nádoru. Magnetická rezonance (MRI) potvrdila diagnózu.

tento pacient měl nádor stejně jako glaukom. Klíčovým diagnostickým nálezem byla bledost disku a ztráta zrakové ostrosti, která byla mnohem horší, než by se dalo očekávat od glaukomu, stejně jako vertikálně orientovaná ztráta zorného pole.

Případ 2. 53letá černá žena byla předána pro podezření na glaukom. Neměla žádné vizuální ani oční stížnosti. Její nejlépe korigovaná zraková ostrost byla 20/20 v každém oku.

žáci byli reaktivní, s relativní aferentní vadou v levém oku. Testování barevného vidění bylo normální. Nebyly zjištěny žádné biomikroskopické abnormality a její přední úhly komory byly otevřené gonioskopicky. Nitrooční tlak měřený 30mm Hg. O. D. a 32 mm Hg O. S.

Práh perimetrie odhalil plný a normální pole O. D. a hustou nižší obloukovité vadu, O. S., která byla v souladu s glaukomem (viz obrázek 4). Rozšířené vyšetření vyvolalo obavy. Její pravý optický disk byl růžový, zřetelný a normální. Avšak levý nerv pacienta, zatímco prokázal zářezy nadřazeného temporálního neuroretinálního okraje, byl v této oblasti také bledý (obrázek 5).

i Když její ostrost a barevné vidění byly normální a její IOP jasně byl v glaukomové rozsahu, unilaterality a přítomnost disku bledost v její levé oko zvýšil podezření z optického nervu tlaku nádoru. Pacient podstoupil MRI oběžných drah a chiasmu-jak s kontrastem, tak bez kontrastu-což se ukázalo jako normální.

navzdory podezřelému vzhledu disku nemá pacient nic jiného než glaukom a pokračuje v léčbě topického glaukomu.

zvažte příčiny sítnice
případ 3. 72letý indický muž byl odkázán na konzultaci s glaukomem. Dlouho byl podezřelý z glaukomu s normálním napětím založeného na mírně asymetrickém sevření disku a ztrátě zorného pole, která byla pozorována před několika lety.

byl viděn řadou lékařů v univerzitním prostředí. Dostal léčba glaukomu přerušovaně, a jeho soubor ukázal, že žádné léky zkušební někdy zdálo, že na snížení IOP pod jeho neléčená rozsah 12 mm Hg 14mm Hg.

6. Superior temporální disk bledost a sklerotická, uzavřená arteriola byly způsobeny starou
asymptomatickou okluzí retinální tepny.

jeho anamnéza byla významná pro kontrolovanou hypertenzi a hypercholesterolemii. Po přezkoumání minulé anamnézy pacienta a zdánlivě neúčinné lékařské terapie navrhl jeden předchozí lékař sledování pacienta bez léčby. Nedávno jiný lékař v zařízení zaznamenal vynikající bledost disku v levém oku a hledal jiný názor.

nejlépe korigovaná zraková ostrost pacienta byla 20/20 O. D. A O. S. V žádném oku nebyla relativní aferentní pupilární vada. Pacient neměl žádné vizuální ani oční stížnosti, ale pochopil, že je podezřelý z glaukomu kvůli tomu, co mu bylo vysvětleno v posledních několika letech.
analýza minulé prahové perimetrie odhalila neměnný dolní obloukový skotom v levém oku a normální zorné pole v pravém oku. Rozšířené fundus inspekci optických nervů odhalila cup-to-disc ratio 0,6 x 0,5 O. U pravé optický disk byl normální bez bledost nebo glaukomové změny. Tam byl žádný kontaktní kompromis neuroretinal okraj levé oko, což by vysvětlovalo ztráty vizuálního pole, pokud glaukomu byly příčinou. Došlo však k bledosti nadřazeného disku levého oka, což odpovídalo ztrátě pole. Pacient tedy měl bledost disku nad baňkování, což ukazovalo na jinou příčinu než glaukom.

nakonec, pečlivou prohlídku přilehlé sítnice cévní odhalil skleróza spánkový ukázala před a přesahující první bifurkace (viz obrázek 6). Kromě toho byly v nadřazené časové oblasti slabé retinální kolaterální cévy, které svědčily o předchozí retinální vaskulární okluzi. V tomto případě byla ztráta pole pacienta a bledost disku způsobena starou asymptomatickou okluzí retinální tepny.

blížící se bledost disku
Když je vidět bledost optického disku, podívejte se na potvrzení nálezu dysfunkcí optického nervu. Nezapomeňte provést testování barevného vidění, kontrolu žáků, prahovou perimetrii, nejlépe korigované měření zrakové ostrosti a hodnocení vrstvy nervových vláken sítnice. Tyto testy vás mohou vést k umístění a povaze problému.

historie pacienta je rozhodující. Ověřte, zda si je pacient vědom jakýchkoli změn. Pokud dojde ke ztrátě zraku, zkuste zjistit, zda redukce byla postupná (svědčící o kompresních lézích) nebo náhlá(naznačující optický nerv nebo infarkt sítnice). Identifikovat, pokud tam byla bolest spojená se ztrátou zraku (jako je to vidět v zánět zrakového nervu), nebo když stav byl bezbolestný (v souladu s nearteritická přední ischemická neuropatie optického nervu). Nakonec pečlivě zkontrolujte minulost a současnou anamnézu pacienta pro případné přispívající stavy, jako je roztroušená skleróza, dysfunkce štítné žlázy nebo rakovina.

Pokud je podezření na kompresi zrakového nervu, je třeba objednat MRI oběžných drah a chiasmu s kontrastem i bez něj. S výhodou by toto zobrazování mělo být prováděno v uzavřené jednotce, protože detail bude lepší. Při podezření na kompresi chiasmální nebo přední vizuální dráhy bude zobrazování oběžných drah a chiasmu odhalenější než zobrazování mozku.

mějte na paměti, že bledost optického disku je spíše nálezem než diagnózou a že je třeba hledat příčinu. Nikdy nezaznamenávejte bledost disku do souboru pacienta, aniž byste nejprve vysvětlili nebo jednali podle tohoto zjištění. Pečlivě rozlišujte bledost disku od glaukomatózní atrofie.
vždy si pamatujte, že bledost nad baňkování svědčí o něčem jiném než—nebo kromě-glaukomu, ale že nic nezakrývá nerv jako glaukom.

Dr. Sowka je profesorem na Nova Southeastern University College of Optometry ve Fort Lauderdale, Fla. Je také vedoucím pokročilé péče a ředitelem Glaukomových služeb v Institutu péče o oči Nova Southeastern University.

1. Snydacker D: normální optický disk. Oftalmoskopické a fotografické studie. Am J Oftalmol 1964; 58: 958-964. Wilhelm H, Dörr S, Paulsen F, et al. Časné příznaky a nálezy u meningiomů zrakového nervu. Klin Monbl Augenheilkd. 2009 Listopad; 226 (11): 869-74.
3. Rebolleda G, Corcóstegui J, Arruabarrena C, et al. Optociliární bočníkové cévy v kompresivní optické neuropatii intrakraniální vnitřní krční tepnou. Eur J Oftalmol. 2008 Březen-Duben; 18 (2): 316-9.
4. Roodhooft JM. Nonglaucomatous optic disk atrophy and excavation in the elderly. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2003;(287):45-9.5. Hokazono K, Moura FC, Monteiro ML. 5. Optic nerve meningioma mimicking progression of glaucomatous axonal damage: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2008 Sep-Oct;71(5):725-8.
6. Greenfield DS. Glaucomatous versus nonglaucomatous optic disc cupping: clinical differentiation. Semin Ophthalmol. 1999 Jun;14(2):95-108.
7. Rosen N, Ben Simon GJ. Orbital decompression in thyroid related orbitopathy. Pediatr Endocrinol Rev. 2010 Mar;7(Suppl 2):217-21.
8. Goh MS, McNab AA. Orbitální dekomprese v Gravesově orbitopatii: účinnost a bezpečnost. Stážista Med J. 2005 Říjen; 35 (10): 586-91.
9. Robert PY, Camezind P, Adenis JP. Komplikace dysthyroidní oftalmopatie. J Fr Ophtalmol. 2004 Září; 27 (7): 819-21.
10. Oono S, Kurimoto T, Fukazawa K, Mimura O. Kompresivní neuropatie způsobené vedlejších nosních dutin cysta Wegenerova granulomatóza. Jpn J Oftalmol. 2007 Listopad-Prosinec; 51(6):480-1.
11. Chua CN, Alhady M, Ngo CT, et al. Solitární nosní neurofibrom prezentující se jako kompresivní optická neuropatie. Oko (Lond). 2006 Prosinec; 20 (12): 1406-8.
12. Mansour AM, Salti Ahoj. Mnohočetný myelom s kompresí zrakového nervu. Oko (Lond). 2001 Prosince; 15 (Pt 6): 802-4.
13. Wu W, Sun MT, Cannon PS, et al. Obnova zrakových funkcí u pacienta s onodi mobilní mucocele kompresivní neuropatie optického nervu, který měl 5-týdenní interval mezi nástupem a chirurgický zákrok: kazuistika. J. 2010;2010:483056. Epub 2010 12.Října.
14. Jiří JL, Marchal JC. Orbitální nádory u dětí: klinické vyšetření, zobrazování, specifická progrese. Neurochirurgie. 2010 Duben-Červen; 56 (2-3): 244-8.
15. Aakalu VK, Ahmad AZ. Wegenerova granulomatóza způsobující kompresivní optickou neuropatii u dítěte. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Červenec-Srpen; 25 (4): 327-8.
16. Jacobson DM. Symptomatická komprese zrakového nervu krční tepnou: klinický profil 18 pacientů s 24 postiženými očima identifikovanými zobrazením magnetickou rezonancí. Oftalmologie. 1999 Říjen; 106 (10): 1994-2004.
17. Greenfield DS, Siatkowski RM, Glaser JS, et al. Zachycený disk: kdo potřebuje neuroimaging? Oftalmologie. 1998 Říjen; 105: 1866-74.