Q&snaží poskytovat vyvážené odpovědi na tyto kudrnaté-zatím-časté otázky v porodnictví a gynekologii pro širší O&G Časopisu čtenářů, včetně Diplomantů, Stážistů, studenty medicíny a dalších zdravotnických odborníků.

Q

‚ jaká je role vaginální cytologie po hysterektomii?‘

Pap stěry z poševní klenby cílem odhalit invazivní nebo pre-invazivní onemocnění pochvy u žen, které již mají čípku. Vaginální intraepiteliální neoplazie (VAIN), je mnohem méně časté než cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN), s incidencí 0,2 až 0,3 na 100 000 žen.1 vaginální rakovina má výskyt 0,7 na 100 000 žen2, což z ní činí vzácnou gynekologickou malignitu.

nedávná studie na vaginální cytologie u žen, které podstoupily hysterektomii z důvodu gynekologické malignity, CIN 3 nebo benigní gynekologické onemocnění, je uvedeno, že MARNĚ lézí došlo v těchto skupinách ve výši 7,1%, 3.0% a 0,5%, v tomto pořadí.3 Vzhledem k nízké prevalenci MARNÉ a vaginální rakoviny, dostupné důkazy naznačují nízkou pozitivní prediktivní hodnotu pro vaginální cytologie při použití jako screeningový nástroj při absenci příznaků nebo klinické příznaky.3,4

hysterektomie pro benigní onemocnění

abnormální cytologie se vyskytuje u méně než dvou procent nátěrů vaginální manžety po hysterektomii pro benigní onemocnění.1,2,3 sbírají data z více než 6000 žen, Stokes-Lampard et al uvádí, že po hysterektomii pro benigní indikace, 1.8 procent žen abnormální vaginální klenby nátěru 0.12% abnormální biopsie a bez rakoviny byly identifikovány.2

Aktuální doporučení, že ženy, které podstoupily hysterektomii pro benigní podmínky, v každém věku, kteří mají v anamnéze normální Pap šmouhy a jejichž cervikální histologii nevykazuje žádné dysplazie nebo maligní změny, by neměly být testovány na MARNÉ nebo vaginální rakoviny pomocí jakékoliv modality, jako jsou minimální riziko. U žen, kde není k dispozici normální anamnéza Pap stěru nebo kde není k dispozici histologie vzorku hysterektomie, lze provést základní Pap stěr vaginální klenby. Pokud je to negativní, další nátěry jsou vyžadovány pouze podle příznaků.5

ženy, které podstoupily mezisoučtovou hysterektomii, kde děložní čípek zůstává in situ, vyžadují pokračující cervikální cytologii podle národních screeningových pokynů pro prevenci rakoviny děložního čípku.5

Hysterektomii pro cervikální dysplazie

Hysterektomii pro CIN je známý rizikový faktor pro následný rozvoj MARNĚ se hlásil, sazby v rozmezí od 0,9 do 6,8 procent.6 v systematickém přehledu měly ženy, které podstoupily hysterektomii pro CIN 3, výskyt abnormálních vaultových nátěrů 14 procent. Méně než dvě procenta pacientů však měla abnormální biopsii a byl zjištěn pouze jeden případ vaginální rakoviny (0,03%). 86 procent abnormálních nátěrů se objevilo během dvou let po hysterektomii.2 Shockaert et al detekoval VAIN 2 + u 7,4% žen, které měly Pap nátěry po hysterektomii pro cin 2/3 nebo karcinom děložního čípku ve stadiu 1A 1.6 žen, u kterých se vyvinula VAIN 2 + po hysterektomii, bylo významně starší než ženy, které tak neučinily. Střední interval mezi hysterektomií a biopsií prokázanou VAIN 2+ byl 35 měsíců.6 tyto údaje by naznačovaly, že tyto ženy zůstávají po hysterektomii marně vystaveny riziku cervikální dysplazie vysokého stupně, zejména v prvních dvou letech.

toto riziko vzniku následného VAIN je do značné míry určeno přiměřeností excize CIN nebo ACIS v době hysterektomie. Pokud jsou okraje excize spojeny s dysplazií vysokého stupně nebo nejsou dostatečně posouzeny histologií vzorku hysterektomie, existuje zvýšené riziko marného nebo invazivního karcinomu v oblasti klenby. Stěry vaginální klenby a vaginální kolposkopie by měly být i nadále prováděny každoročně, v případě potřeby s řízenými biopsiemi.5 Když se high-grade léze (CIN 2/3 nebo adenokarcinom in situ) byl úplně vyříznut na hysterektomii je rozumné, aby ženy podstoupit roční trezoru cytologie po dobu pěti let, a pokud jsou výsledky normální, poté se vrátí do doporučeného screeningového intervalu.5

Ženy s již dříve léčených CIN 2/3, kteří mají následné normální Pap stěry jsou negativní vysoce rizikových lidských papilomavirů (HPV) testování DNA a nemají žádný reziduální nemoci na histologii děložního čípku, by měly i nadále mít vaginální cytologie u doporučeného screeningového intervalu, dokud jsou k dispozici tyto důkazy naznačují, že odstranění viru HPV z děložního čípku také naznačuje jeho clearance z pochvy.5

ženy s nízkým stupněm CIN v anamnéze, které se vrátily k normální cervikální cytologii před hysterektomií, nepotřebují výtěry vaginální klenby, pokud nejsou symptomatické.

Hysterektomii pro invazivní rakoviny děložního čípku

pochvy je společné místo pro opakující krční a včasné odhalení těchto recidiv je zaměřené na léčbu pacientů s potenciálně kurativní záchranné terapie.

ačkoli většina pokynů naznačuje vaginální cytologii po hysterektomii pro cervikální karcinom při každé následné návštěvě7, 8, účinnost Pap nátěrů v této souvislosti není dobře studována. Klinické příznaky a fyzikální vyšetření odhalí většina recidiv s několika děložního čípku opakování odhalení vaginální cytologie sám.9,10,11 kromě toho může být interpretace cytologie problematická u pacientů, kteří byli léčeni adjuvantní radioterapií.

v hodnocení 13 studií sledujících karcinom děložního čípku bylo asymptomatické recidivující onemocnění zjištěno pomocí cytologie vaginální klenby v 0-17% případů.12 Injumpa et al ukázaly, že míra detekce vaginálních recidiv vaginální cytologií byla pouze 2,4%, přičemž test měl špatnou citlivost.13

většina rakoviny děložního čípku, recidiva se vyskytují v prvních dvou-až-tři roky po treatment3 a >90% došlo o pět let.12 Li et al ve své kohortě žen s cervikální karcinom dlaždicových buněk, léčených hysterektomii, zjistil, že všechny vaginální high-grade dysplazie a recidivující spinocelulární karcinomy byly detekovány v prvních dvou letech sledování.1

Aktuální sledování doporučení pro ženy po léčbě rakoviny děložního hrdla zahrnují roční vaginální cytologie a důkladné vyšetření poševní klenby k detekci lokální recidivy a pre-invazivní onemocnění v pochvě.

roli high-risk HPV DNA testování u žen léčených pro invazivní rakovina děložního hrdla nebo high-grade cervikální dysplazie po hysterektomii není jasná a vyžaduje další šetření.5 Se zavedením nových screening rakoviny děložního čípku pokyny, které jsou založeny na primární HPV testování, které se mají konat v Austrálii a na Novém Zélandu, očekáváme další údaje z monitorování poradit na nástroj HPV testování v post-hysterektomie populace.

Hysterektomie u karcinomu endometria

Po léčbě karcinomu endometria, přibližně tři až pět procent pacientů, kteří budou mít lokální recidivy onemocnění omezena do pochvy a centrální pelvis11,14 které mohou být zachráněny s kurativní terapie. Více než 80 procent těchto žen bude mít vaginální krvácení nebo bude mít klinicky zjevnou lézi v pochvě.14 proto anamnéza vaginálního krvácení a pečlivé vizuální vyšetření a palpace vaginální klenby identifikují drtivou většinu pacientů, kteří potřebují další hodnocení recidivujícího onemocnění.

Vaginální cytologie, je neúčinná na identifikaci vaginální recidiv u asymptomatických pacientů s méně než jedno procento asymptomatických recidiv vaginální jsou zjištěné rutinní vaginální cytologie.14,15 Konečně, významnou výhodou pro přežití, nebyla prokázána u pacientů, jejichž opakování jsou odhalena během pravidelné následné návštěvy ve srovnání s pacienty, kteří představují pro interní vyšetření vzhledem k nástupu příznaků.14,15

proto se rutinní vaginální cytologie u asymptomatických žen pod dohledem po hysterektomii pro endometriální adenokarcinom již nedoporučuje.

Další vysoce rizikové populace

Ženy dříve léčených pro ZBYTEČNĚ zůstávají na riziko a měly by i nadále mít vaginální cytologie po hysterektomii, jeden každý do dvou let, v závislosti na pacienta, rizikové faktory, míry MARNÉ a úplnost excize. Ženy s předchozí anamnézou HPV vulvy nebo anální dysplazie či malignity by také měla i nadále mít vaginální cytologie na jeden-dva roky.

Podobně, s oslabeným imunitním systémem ženy jsou náchylní k spinocelulární zhoubný nádor dolního genitálního traktu a měly by být sledovány pomocí vaginální cytologie každé dva roky a jednou ročně, pokud mají v anamnéze nižší pohlavního ústrojí dysplazie.

Ženy, které byly vystaveny diethylstilboestrol (DES) v děloze, mají zvýšené riziko clear cell karcinomu pochvy a děložního čípku, a měly by i nadále mít vaginální Stěr z děložního čípku a pečlivé prohmatání vaginální stěny na jednoho-na-dva roky po hysterektomii.

Na závěr, vaginální cytologie pro vaginální screeningu rakoviny je vhodné pro ženy, které podstoupily celkovou hysterektomii, pokud mají tyto charakteristiky:

• před vaginální high-grade dysplazie nebo rakoviny;
• před děložního čípku, vulvy a anální dysplazie či karcinomu;
• CIN 2/3 nebo cervikální adenokarcinom in situ diagnostikována v hysterektomie;
• in utero expozice DES; nebo
• imunosuprese (například HIV, historii solidních orgánů orhaematopoietic transplantaci buněk).

Rutinní vaginální cytologie již není doporučena u asymptomatických žen po hysterektomii pro benigní podmínek, nebo léčba endometriální adenokarcinom.