rizikové faktory pro rozvoj restenózy v stentu

několik faktorů hraje důležitou roli ve vývoji ISR v BMS a DES (Obrázek 7). Diabetes je možná nejvíce dobře zavedeným rizikovým faktorem pro ISR, zejména u BMS – míra BMS ISR může být až 30-50%.16-19 existují různé charakteristiky lézí, které vedou k nerovnoměrné distribuci léků a přispívají tak k vyššímu výskytu ISR.

přítomnost středně těžké nebo těžké kalcifikace je možná jedním z nejnáročnějších aspektů PCI v současné praxi. Existují jasné důkazy, že stupeň kalcifikace lézí přímo ovlivňuje expanzi stentu. V mnoha rozsáhlých klinických studií, kalcifikace bylo prokázáno, že být úměrně spojeny s selhání stentu, se zvýšeným výskytem cílové léze selhání, revaskularizace cílové cévy, IM a úmrtí u pacientů s nejvíce léze kalcifikace.20,21 Postupující stentu prostřednictvím kalcifikované klikatá může plavidlo vést k narušení polymerní a/nebo drog na povrchu, což může snížit účinnost i nejlépe navržený DES.

PCI dlouhé léze (>20 mm) a malé ráže plavidel (<3 mm a to zejména těch, <2,5 mm) s sebou nese mnohem vyšší riziko ISR a takové vlastnosti jsou často vidět při léčbě chronické totální okluze. Riziko ISR čtyřhře, je-li délka takových segmentu je >35 mm ve srovnání s <20 mm.12,22,23 vztahu nádoby průměr ISR byl zaznamenán v Harmonizaci Výsledků S Revaskularizace a Stenty při Akutním Infarktu Myokardu (HORIZONS-AMI) soudu, kde plavidlo velikosti <3 mm byla spojena s významně vyšší výskyt ISR.24 bifurkační léze, zejména ty, které jsou léčeny dvojitým stentem (technika hlavní cévy a boční větve), mají vyšší výskyt selhání stentu, zejména v boční větvi.25

Patofyziologie In-stent Restenózy

bylo pozorováno, že ISR sekundární BMS versus DES má různé vlastnosti, přičemž ty důležité, že časový odstup od implantace stentu do prezentace, morfologie ISR sám a odpověď na léčbu.26,27 BMS ISR představuje brzy (obvykle 6-8 měsíců) ve srovnání s DES ISR (obvykle po 2 letech), který má často zpožděnou prezentaci.28

počáteční zánětlivý proces nastává brzy po implantaci stentu a je charakterizován ukládáním krevních destiček a fibrinu, jakož i adhezí cirkulujících neutrofilů a makrofágů. Během několika týdnů jsou tyto buňky nahrazeny chronickými zánětlivými buňkami, které zahrnují makrofágy a obří buňky. Současně toto vaskulární poškození z vzpěr stentu v intimě indukuje počáteční podněty pro proliferaci a aktivaci buněk hladkého svalstva cév. Jako výsledek, cévní hladké svalové buňky migrují z tunica media, a myofibroblastů migrují z tunica adventitia do tunica intima, které tvoří extracelulární matrix. To je prokázáno systémovým nárůstem hladin zánětlivých markerů po PCI a také přítomností zánětlivých buněk v plaku.29 tyto procesy vrcholí tvorbou neointimální vrstvy nad stentovaným segmentem, přičemž jeho luminální strana je pokryta endoteliálními buňkami.22,30

DES ISR se vyznačuje zpožděným zhojením stěny cévy sekundárním složkám stentu, jako je odolný polymer. Když odolného polymeru usnadňuje poskytování drog, ale také výsledky v chronické nespecifické zánětlivé proces (zejména odolného polymeru na první generaci DES), což má za následek neúplné neo-endothelialisation, a občas může způsobit určité reakce přecitlivělosti.31 to vedlo k vývoji biologicky rozložitelných polymerů, ale nedávné údaje naznačují podobnou bezpečnost a účinnost biologicky rozložitelného polymeru DES ve srovnání s odolným polymerem des druhé generace.32

výše uvedené patogenní procesy vedou k různým časům nástupu a morfologickým charakteristikám. Zatímco BMS ISR vrcholy kolem 3-6 měsíců po implantaci stentu a má difúzní vzor neointima formace, DES ISR má převážně kontaktní vzor, s nástupem po 6-9 měsíců a roste až do 2 let po implantaci.31,33

Neo-ateroskleróza

při popisu patofyziologie ISR je důležité pochopit proces neo-aterosklerózy. Stejně jako u nativních cév může aterosklerotický proces ovlivnit také neointimu. K tomu dochází v důsledku neúplné endotelializace, která je častěji pozorována u DES ve srovnání s BMS, především kvůli eluci samotného léčiva.34,35 to má za následek vychytávání cirkulujících lipidů a tvorbu plaku, který je tenký a vyskytuje se dříve v DES než BMS (2 roky versus 6 let).34 Existuje několik nezávislých rizikových faktorů, které vedou k neo-ateroskleróza: mladý věk, delší trvání po implantaci stentu, sirolimus či paclitaxel-eluční stenty, kouření, chronická onemocnění ledvin a LDL-cholesterolu >3,9 mmol/l.34

ISR byla dříve považována za benigní klinické patologie, ale může prezentovat jako akutní koronární syndrom (ACS).36,37 Magalhaes et al. bylo zjištěno, že incidence ACS u pacienta s DES-ISR (druhá generace DES) vyžadující revaskulariaci cílových cév byla 66,7% a MI 5,2%.38 k tomu dochází v důsledku zrychlení neo-aterosklerotický proces, který vrcholí v plaku ruptuře a tvorbě trombu, případně projevující se jako pozdní trombózy stentu.39 je také důležité si uvědomit, že stabilní pacienti s ISR mají příznivou prognózu a před zahájením PCI by měli být hodnoceni současnými validovanými technologiemi, jako je tlakový drát.40,41

diagnostika a hodnocení restenózy In-stentu

selektivní koronární angiografie je počátečním diagnostickým nástrojem pro diagnostiku a hodnocení ISR, navzdory jeho omezenému rozlišení. Ačkoli moderní funkce fluoroskopická zařízení, jako je stent vylepšení, povolení diagnózu underexpanded stent, to je vzácné pro koronární angiografie sám poskytnout dostatečný vhled do mechanismu selhání stentu. Uvnitř koronární zobrazovací nástroje, jako je intravaskulární ultrazvuk a optické koherenční tomografie (OCT), jsou nyní doporučeno pro PCI pro stent selhání, protože buď zobrazovací technika umožňuje detailní posouzení nativní plavidla a takových segmentu poskytovat přesné informace o mechanismu účinku (viz Obrázek 8).42 Takové faktory, které by mohly být snadno identifikovány, jsou stent undersizing, underdeployment nebo underexpansion, zeměpisné slečna léze a stentu fraktura.43,44 Uvnitř koronární zobrazovací také pomáhá vizualizace neo-intimální hyperplazie, neo-ateroskleróza, edge stenóza, základní kalcifikace a poskytuje jasné instrukce o tom, co zařízení jsou nezbytné připravit léze a pak přesně velikost a rozšíření stentu.45 důkazů tento přístup podporuje. Například intravaskulární ultrazvuk-provázený revaskularizace bylo prokázáno, že poskytují lepší klinické a angiografické výsledky,46,47 s 1 mm2 zvýšení minimální stent oblasti zjištěno, že být spojena s 20% pokles v BMS ISR.27,48

OCT má lepší axiální rozlišení (15 µm), který pomáhá morfologicky rozlišit mezi homogenní vysokého signálu tkáně kapela BMS (tvořená neointimal hyperplazie, která je bohatá na cévní hladké svalové buňky) a heterogenní, kontaktní a vrstvené tkáně kapela DES (bohaté na proteoglykan a fibrinu obsahu).27,49

Také, před zvážením léčby na angiografické diagnostikována ISR ve stabilních pacientů, je důležité posoudit, zda léze je příčinou ischémie a vedení terapie pomocí adjuvantní a ověřené technologie jako je tlak drátu (Obrázek 8).40,41 dříve bylo prokázáno, že koronární angiografie sama o sobě špatně koreluje s funkčním významem středně závažných lézí ISR.41,50 S příchodem iFR a SyncVision technologie, je nyní možné, aby současně posoudit funkční význam léze, měření délky očekávané takových segmentu a předpovědět post revascularistion iFR, z nichž všechny mohou být provedeny, aniž by to vyvolalo hyperemie.51

Léčby In-stent Restenózy

Bare Metal Stent In-stent Restenózy

v Průběhu let, několik vylepšení byly provedeny v léčbě ISR s počátečním zaměřením na BMS-ISR, který měl vysoký výskyt.4-6 identifikace mechanismu ISR je rozhodující pro pochopení toho, jak nejlépe se vypořádat s lézí. Například poddimenzovaný stent s minimálním intraluminálním materiálem může být nejlépe optimalizován pouze dilatací balónku (Obrázek 8). Složitější mechanismy ISR jako těžká neointimal hyperplazie nebo neo-ateroskleróza může vyžadovat debulking strategie, pomocí nástroje, jako je například bodování balónky nebo aterektomie (Obrázek 2). Bylo provedeno mnoho studií porovnávajících alterativní strategie PCI pro léčbu ISR (Tabulka 1).

dvě studie studující roli rotační aterektomie při léčbě BMS ISR přinesly protichůdné výsledky. Rotační aterektomie měl výrazně nižší cílové léze selhání sazby v Rotační Aterektomie Versus Balónková Angioplastika pro Difúzní In-stent Restenózy (SEZNAM) soud, zatímco POBA měl výrazně nižší restenózy v Angioplastika Versus Rotační Aterektomie pro Léčbu Difuzní In-stent Restenózy Trial (UMĚLEC).52,53

použití excimer laser aterektomie poskytuje několik výhod, jako je možnost upravit plaketu za stentu, snížil potenciální riziko distální embolii a nižší riziko stentu fraktura nebo uvíznutí.54-56 Tyto výhody byly přeloženy do vynikající výsledky jako větší akutní luminální získat při léčbě komplexní DES ISR, jako v poslední době uvádí Ichimoto et al.57 V chronicky uzavřené ISR nebo tam, kde je neschopnost překročit léze s onemocnění modifikující zařízení, excimer laser aterektomie je lepší volba.

jakmile je stávající stent dostatečně optimalizován, dalším rozhodnutím je, jak zabránit budoucímu ISR v důsledku poranění plavidla a poskytnout dlouhodobé trvalé řešení. Použití balónku eluujícího léky (DEB) potenciálně přináší určité výhody oproti DES. Patří mezi ně homogenní distribuci drog ve stěně nádoby (zvláště pokud původní stent byl suboptimally rozšířené), nepřítomnost polymeru, což vede ke snížení chronického zánětlivého procesu a snižuje počet vrstev stentu.58 klinické a angiografické výhodou paklitaxel-eluční balón (PEB) ve srovnání s POBA a PES v léčbě BMS ISR bylo prokázáno, že v Léčbě In-stent Restenózy Paklitaxelem Potažené PTCA Balónky (PACCOCATH ISR) i a II a Paklitaxelu-Eluční PTCA-balloon katétru v Ischemické Choroby srdeční (PEPCAD) II studiích, resp.59-61 roli PEB v léčbě BMS ISR bylo dále zjištěno, kdy prokázal srovnatelné výsledky proti everolimus-eluční stent (EES) v Restenóza Uvnitř Stentu Holých Kovových Stentů (ŽEBRA) V a Léčby In-Stent restenózy (TIS) zkoušky.62,63

použití DES v léčbě BMS ISR byly vyhodnoceny a pevně potvrzen Sirolimus Potažený Stent pro In-Stent Restenózy (SISR) a TAXUS Paklitaxel-Eluční Koronární Stent v Léčbě In-Stent Restenózy (TAXUS V ISR) zkoušky, jak odhalovat nižší výskyt binární restenózy a lepší klinické výsledky s DES ve srovnání s komplexní brachyterapie.64,65 podobně, když byl DES porovnán s POBA pro léčbu BMS ISR, vykazoval vynikající výsledky ve studii ISAR-DESIRE a RIBS II.66,67

Lék potažený Stent In-stent Restenózy

DES ISR je spojena s horšími výsledky než BMS ISR, a to vedlo k rozvoji různých strategií léčby pomocí DES nebo PEB.68,69 Léze příprava na léčbu -limus DES ISR byl zkoumán v Intrakoronární Stentu a Angiografické Výsledky: Stentů potažených léky pro In-Stent Restenózy (ISAR-TOUHA) 4 trial, kde použití bodování balón před DEB za následek výrazně nižší procento průměru stenózy a restenózy rychlost ve srovnání s POBA.70 Tento rozdíl je přispěli lepší přesnost, výkon (15-25 krát vyšší než POBA), rovnoměrné rozšíření a bezpečnost (nižší pitva a perforace sazby) angiosculpt bodování balón ve srovnání s POBA.71-73

vzhledem k tomu, že většina současných případů ISR je v DES a ne BMS, není možnost jednoduše znovu léčit lézi jiným DES obvykle ideální. Jak je popsáno výše, DEB nabízí několik výhod, a ty byly také stanoveny při léčbě DES ISR. Bylo zjištěno, že PEB je lepší nebo stejně účinný při léčbě DES ISR ve srovnání s POBA nebo PES, jak bylo studováno ve studiích PEPCAD-DES A PEPCAD China ISR a ISAR-DESIRE 3.74-76 podobně, Naganuma et al. nebyly hlášeny žádné rozdíly v revaskularizaci cílových cév a cílových parametrech MACE, pokud byla bifurkace BMS / DES ISR léčena buď pomocí EES nebo PEB.77 Když PEB byl ve srovnání s EES v léčbě DES ISR, rozporuplné výsledky byly zjištěny u Drog Vymýváním Balón pro In-Stent Restenózy (DARE) soud a v poslední době zveřejněny 3-leté výsledky dat z ŽEBRA IV soudu.78,79 existuje tedy dostatečný soubor důkazů podporujících použití DEB v léčbě DES ISR, pokud je to klinicky vhodné a indikované.

léčba DES ISR sekundární k poddimenzování stentu, disekci okraje nebo zlomenině stentu se nejlépe ošetří pomocí jiného DES. Roli podobnou DES (homo) nebo různých DES (hetero) byla hodnocena pochopit, pokud podobné nebo různé anti-proliferační lék nabízí nějakou výhodu. To byl zkoumán v ISAR-TOUHA 2, Nová Generace Drog Potažený Stent pro In-stent Restenózy Drog Potažený Stent (RESTENT-ISR) a ŽEBRA studiích III.80-82 Zatímco ISAR-TOUHA 2 a RESTENT-ISR odhalen žádný významný rozdíl mezi použitím homo nebo hetero stenty, ŽEBRA III zjistil, že významně lepší klinické a angiografické výsledky v hetero-DES skupiny.

alternativním konceptem opakovaného použití DES, pokud je samotný DEB považován za nedostatečný, bylo zvážit bioresorbovatelná zařízení. To by mohlo potenciálně nabízejí možnost léčby ISR bez implantaci dlouhodobé více vrstev stenty (známý jako cibule kůže‘). Absorbovat (Abbott Vascular) byl nejvíce široce používány biologicky resorbovatelné cévní lešení od první-in-muž studií v jednoduchých de novo léze v 2006.83

V nedávno publikované literatury, sazby cílové léze selhání sazby na 12 měsíců od 9.1–12.2% byly hlášeny s biologicky resorbovatelné cévní lešení v léčbě BMS/DES ISR.84,85 i když používají někteří operátoři v ISR případech, relativní velké vzpěry tloušťka (160 µm), stopu a potřebu blízkosti-ideální léze příprava výrazně omezeno použití v stent selhání pro většinu BVS implantátory. Absorbovat byl odstraněn z trhu v roce 2017 poté, co několik studií poukázalo na zvýšení lešení trombózy sazby ve srovnání s DES a selhání, aby odpovídaly cílové léze selhání/revaskularizace cílové cévy sazby během prvních 3 let, zatímco zařízení vstřebá.

závěr

selhání stentu prostřednictvím restenózy in-stentu zůstává výskytem, kterému budou intervenční kardiologové čelit rutinně. Využívání diagnostických nástrojů, jako jsou tlak drát posouzení a intrakoronární zobrazení, poskytnout lepší vhled ve srovnání s angiografie sám, a umožnit cílenější terapie k léčbě těchto lézí. Opakovaná revaskularizace často vyžaduje doplňková zařízení k optimalizaci výsledku a zajištění dlouhodobého trvalého výsledku. Přestože jsou k dispozici údaje, které v současné době podporují strategie PCI, o kterých jsme diskutovali v tomto článku, bude nutný další výzkum k rozlišení, které jsou nadřazené techniky PCI v této heterogenní kohortě pacientů.