Dvě dospělé zubní Medicaid příjemci Státu New York, Frank Ciaramello a Richard Palazzolo, podala žalobu třídy právní stížnost v USA Okresní Soud pro Jižní obvod New Yorku dne 2. srpna 2018.

jejich podání tvrdí, že Komisař Newyorského ministerstva zdravotnictví Dr. Howard Zucker byl odepřen „New Yorku Medicaid způsobilých osob (ošetření zubů), jehož náklady spojené s lékařsky nezbytné stomatologické služby se nehradí v New Yorku Medicaid program (dále New Yorku Medicaid nebo „Program“), protože Program je kategorický zákaz na zubní implantáty a přísné limity na náhradní zubní protézy.“

žalobce odkazuje na New York Státní Medicaid Program Zubní Politiky a Řízení Kód Manuál v jejich prosby. Příručka výslovně vylučuje léčbu zubními implantáty v pokrytí Medicaid pro dospělé. Dále stanoví osmiletou minimální dobu pro výměnu odnímatelných ústních protetik(úplné a částečné protézy). Navrhovatelé tvrdí, že „lékařská nutnost“, jak je formulována ve stanovách, nahrazuje tyto vylučovací politiky.

Ciaramello hlásil nedostatečné hladiny kostí na podporu úplné dolní zubní náhrady bez zubních implantátů. Uvedl, že jeho horní chrup byl uvolněný, vypadl na ulici, a byl přejet vozidlem. Mezi jeho citované zdravotní problémy patří hypertenze, ischemická choroba srdeční, cukrovka, a podvýživa bílkovin. Bez dobře padnoucí ústní protetiky má potíže s masticováním jídla pro správnou výživu, což zhoršuje jeho nemoci.

Palazzolo představil anamnézu bipolární poruchy, deprese, úzkosti a diabetu. Oznámil, že mu byla odcizena zubní protéza a že si před osmiletou lhůtou vyžádal výměnu. Palazzolo má hluboké obavy z jeho kompromitovaného vzhledu, který tvrdí, že zhoršuje jeho klinickou depresi.

žalobci jsou zastoupeni společností právní pomoci a soukromou advokátní kanceláří Willkie Farr & Gallagher.

„doufáme, že tento případ skončí v New Yorku svévolné omezení na zubní implantáty a náhrada zubní protézy a ujistěte se, že stát řídí federální Medicaid zákony,“ řekl Wesley Powell, partner v Willkie Farr & Gallagher.

„zákon dává jasně najevo, že tyto služby musí být poskytnuty, pokud jsou lékařsky nezbytné, a lékařské konsensus je, že tyto služby jsou z lékařského hlediska nutné pro některé pacienty, včetně Pana Ciaramella a Pan Palazzolo. Samozřejmě, nedostatečné zdravotní a zubní pokrytí a kategorické zákazy léčby se netýkají pouze těch, kteří jsou na Medicaid. Trpí také ti, kteří mají soukromé pojištění, “ řekl Powell.

“ je důležité si uvědomit, že pro Medicaid-způsobilé populace, pokud nedostanou toto pokrytí, nemají žádné jiné vyhlídky na získání implantátů nebo náhradních protéz. Prostě jim chybí finanční prostředky na výplatu z kapsy, “ řekl Powell.

„New York State Dental Association se domnívá, že jakékoli svévolné pokyn, který určuje, kdy každý pojistný program umožňuje pro zubní prospěch má být zaplacena, je špatně,“ řekl Mark J. Feldman, DMD, výkonný ředitel New York Dental Association.

„rozhodnutí o správné péči o zubního pacienta by mělo být založeno na určení zubního lékaře na základě toho, co je pro jeho pacienta nejlepší,“ pokračoval Feldman. „Podporujeme koncept žaloby, ale pocit, že pouze se zaměřením na omezenou, konkrétní ošetření nestačí k odstranění zásahů třetích osob do zubaře-pacient vztah.“

ředitel komunikace ministerstva zdravotnictví v New Yorku byl úspěšně kontaktován pro vyjádření. Žádná odpověď zatím nepřišla.

v říjnu 2018 bylo oznámeno vypořádání specifické pouze pro Ciaramellu. Dohoda oznámila, že pokud pojistitel Medicaid odmítne platbu za léčbu protetiky a implantátů Ciaramella, což je vysoce pravděpodobné, newyorské Ministerstvo zdravotnictví bude platit přímo za služby.

soudní proces pokračuje navzdory urovnání s Ciaramellou a Palazzolo od té doby získal povolení k výrobě nových protéz. Problém se zaměřuje na „lékařskou nezbytnost“ pro pacienty způsobilé pro ny Medicaid, jak je definováno a v souladu s Federálním zákonem.

V poslední době bylo do hromadné žaloby přidáno šest nových účastníků sporu. Dvěma dospělým žalobcům byla odepřena endodontická terapie ve prospěch kryté služby extrakce zubů. Jiní měli problémy s odmítnutím zubních implantátů a potřebou náhradních protéz před osmiletým omezením. New York od té doby revidoval politická nařízení účinná 12. Listopadu 2018.

advokáti hromadné žaloby argumentovali tím, že nové změny politiky nejsou trvalé a mohly by být v budoucnu změněny nebo odstraněny správní žalobou. Sporné strany usilují o stabilitu v politických změnách prostřednictvím vykonatelného soudního příkazu nebo zvýšením povědomí veřejnosti o stabilních legislativních změnách.

zásadní Ústřední termín v tomto případě, „lékařská nutnost“, může mít v různých státech různé nuanční interpretace. Nicméně, pod program Medicaid, který je financován společně členskými státy a federální vláda, „Státy jsou povoleny (ale není nutné) nastavit parametry, které platí pro stanovení lékařské nezbytnosti v jednotlivých případech, ale tyto parametry mohou být v rozporu nebo být více omezující, než je federální zákonné povinnosti.“(Národní akademie pro státní zdravotní politiku nabízí přehled „lékařské nutnosti“ pro každý z 50 států.)

diskuse

daňové povinnosti dodržování lékařské nutnosti pro dospělé zubní Medicaid by neměly být podceňovány. To potenciálně zahrnuje nákladnou péči o fixní a odnímatelnou protetiku, endodontickou péči, implantační služby a chirurgické štěpování kostí. Omezené doby náhradní léčby neplatí.

mnoho případů těchto pacientů je také komplikováno velmi zapojenými a narušenými anamnézami, a to jak s fyzickým, tak duševním zdravím. Tato péče o pacienty často představuje vysoce pokročilou a technicky zapojenou regenerační léčbu s mnoha aplikacemi specializovaných služeb.

člověk si klade otázku, zda Administrátoři státní Medicaid mohou pokračovat v ubohé hře o stanovení harmonogramu poplatků tak nízké, že jen málo, pokud některý poskytovatel přijme účast. To se stává obzvláště problematickým u vysoce pokročilých případů, obvykle zahrnujících zubní specialisty. Poplatky jsou často nastaveny tak nízko, aby účinně odepřely pacientům lékařsky nezbytnou péči.

počet států se rozhodl rozšířit zubní Medicaid pokrytí dříve omezeno na děti také na znevýhodněné dospělé. Státy nemohou jednoduše vybrat pár levných stomatologických služeb pro tyto dospělé. Státy jsou povinny plnit federální povinnosti lékařské nutnosti pro tyto pacienty.

dalším příliš často neadresným faktorem je postavení daňových poplatníků. Daňoví poplatníci financují program Medicaid. Přesto, pokud mají to štěstí, že si zubní pokrytí prostřednictvím zaměstnavatele, většina z nich má roční omezení dávek, často $ 1,000 na $1,500.

daňoví poplatníci mohou čelit závažným omezením služeb, které vylučují nebo omezují zubní implantáty, chirurgické kostní štěpy a ústní protetické služby. Všichni se však musí zabývat realitou časových omezení pro výměnu zubních náhrad a protetiky. Ostatní daňoví poplatníci nakupují zubní služby mimo kapsu nebo se prostě obejdou.

realita splnění lékařské nezbytnosti pro dospělou populaci zubních lékařů je zjevně drahý nefinancovaný vládní mandát. To bude jistě ještě zhoršeno počtem států, které souhlasí s expanzí Medicaid pro nízkopříjmové populace.

Ani státy ani federální vláda může opravdu fondu jako dospělý zubní Medicaid program bez výraznějších restrukturalizací vládních výdajů prostředků. Ve skutečnosti, současný program dental Medicaid, jak funguje dnes, je financován prostřednictvím neudržitelných vládních deficitních výdajů.

Dr. Davis praktikuje všeobecnou stomatologii v Santa Fe, NM. Pomáhá jako soudní znalec v právních případech zubních podvodů a zanedbání péče. V současné době předsedá Výboru pro Peer-Review Santa Fe District Dental Society a slouží jako člen Státní zubní asociace v jejím domě delegátů. Rozsáhle píše a přednáší o souvisejících záležitostech. Může být dosažen na adrese Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Chcete-li ji zobrazit, povolte JavaScript. nebo smilesofsantafe.com.

Tennessee Zubaře Obviněn Zdravotní péče Podvodu

Většina Zubařů Podporu Rozšířené zdravotní péče,

Zubní Ztráty Poměry a Pochybné Spojence v oblasti Pojišťovnictví