DISKUSE

zdravotní význam rodu Bungarus, její členské druhů, údaje fyzického popisu, a distribuce v jihovýchodní Asii byl popsán na začátku 19.století.1,2 věřilo se, že jed společného kraitu (B caeruleus) způsobuje depresi vitálních center v mozkovém kmeni a obsahuje hemolyziny a hemoraginy.1

V současné době se rozumí, že bungarotoxiny blokují přenos na neuromuskulárním spojení.7,15 úmrtnost 77% u 35 prokázaných běžných kousnutí krait v Indii16 a úmrtí 27 pacientů, kteří dostávali pouze tradiční léčbu na Srí Lance5 byly hlášeny v roce 1954 a 1987. Terénní průzkumy a případové studie provedené v minulosti popsaly ekologii, epidemiologie, a některé klinické aspekty společného kousnutí krait na Srí Lance.3,4,5,7,17 některé studie dospěly k závěru, že 97% úmrtí na hadí kousnutí na Srí Lance bylo způsobeno společným kousnutím krait a Russellova zmije.10 jich bylo 27 082 hadí uštknutí a 164 úmrtí na Srí Lance v roce 1996.18 Však incidence a prevalence kousnutí a úmrtí v důsledku různých hadi nejsou k dispozici v národní statistiky. Nicméně, nejnovější statistiky z Všeobecné Nemocnice, Anradhapura, ukázala, že výskyt jednotlivých druhů hadí uštknutí, jak Russell ‚ s viper 48%, non-jedovatých hadů 33%, běžné krait 9%, hrb nosem viper 7%, a cobra 2%. Tato studie je největší studií společného krait envenoming na Srí Lance, která objevila významná zjištění, která stojí za další diskusi a debatu.

krait obecný je noční aktivní suchozemský had, který žije v blízkosti lidských obydlí, ale není od přírody zlý.3 vkrádá se do domů nad zemí nebo přes střechu a vykazuje stromové tendence.1,3,4,7,13 tato studie svědčí o těchto skutečnostech, ale také zjistila občasné denní kousnutí a kousání v vrcholcích stromů. Jiní také pozorovali, že kousnutí se vyskytuje v noci, zatímco oběti spí.1,3,4,7,8 proč se had raději vkrádá do lidských obydlí a jak se člověk stává obětí, zatím není zdokumentováno. Obyčejný krait obvykle upřednostňuje krmení malými hady.1,3 krait však přitahují myši, krysy a gekoni, kteří jsou v domech hojní.1,3, Zatímco spí, lidé mohou být pokousaný a to buď v důsledku náhodného zpracování nebo válcování za hada, nebo obnažené části lidského těla by mohla být mylně jako kořist. To mohou být možné provokativní faktory pro kousnutí krait, i když společný krait zůstává přirozeně indolentní. Sezónní vzor společné krait kousnutí bylo vysvětleno chování při páření,1,3,4, ale tato studie ukázala vliv měnící se prostředí, jako je déšť a sucho jako přispívající faktory.

bolest břicha je důležitým a nevysvětlitelným příznakem pozorovaným v této studii a zmíněným jinými autory.7,8,16,17, Když pacient není vědom, že kousnutí, a probudí v noci s křečovité bolesti břicha, hlavně v nadbřišku, které mohou být špatně diagnostikují kvůli nedostatku povědomí lékařů. Za tento příznak může být zodpovědný nález submukózních krvácení v žaludku při akutní smrti. Nález žaludeční eroze v mnoha nekropsiích však může souviset s akutním stresem.

Skvrnitost krvácení v jiných orgánech a adrenálních krvácení u pacientů, kteří prodělali šok, než smrt by mohla být přímo souvisí s envenoming nebo sekundární projev. V minulosti však bylo hlášeno několik případů tendence ke krvácení.19 významný počet pacientů měl myalgii, ale nedostatek zařízení nám zabránil testovat myoglobin v plazmě a moči. Předchozí studie pěti běžných kousnutí krait u Anuradhapury prokázala myoglobinemii u jednoho pacienta, který měl myalgii.7 Jeden z pacientů otrávený tím, Malayan krait (Bungarus candidus) měl generalizované svalové bolesti a něhy.20 ty naznačují, že presynaptická fosfolipáza A2 by mohla způsobit rabdomyolýzu. Žádný ze současných pacientů však neměl renální následky rabdomyolýzy. Otázkou je: má podobný proces vliv na hladké svaly v žaludku a střevě, aby způsobil bolest břicha a minutové krvácení?

těžká respirační paralýza byla pozorována u polovičního počtu pacientů a zemřeli by bez asistované ventilace. Podobné výsledky byly popsány v předchozí studii, ve které dva pacienti z pěti potřeba asistované ventilace, a to nám dává pochopit o přežití, šance na přirozený vývoj envenoming společného krait kousnutí.7 Brzy po založení jednotky intenzivní péče v Anuradhapura, byla provedena studie, v sérii 30 pacientů, kteří byli léčeni s asistovanou ventilaci v roce 1990 a dobu větrání v rozmezí od osmi hodin až 10 dní (medián 33 hodin), což je srovnatelné s dobou trvání této série.11 rychlost vývoje respirační paralýzy v této studii ukázala široké rozmezí od 30 minut do 50 hodin a další studie ukázala časové rozmezí od sedmi do 12 hodin.15

V porovnání s cobra kousnutí, které může člověka zabít během 30 minut, progrese envenoming může být pomalé v občasné případě krait kousnutí.1,7

fenomén hypokalémie potřebuje vysvětlení. Předchozí studie zjistila, hypokalemie u tří pacientů, a to byla myšlenka být v důsledku respirační alkalózy v důsledku hyperventilace.11 hypokalémie byla považována za indikátor pro úpravu rychlosti a objemu dýchání při asistované ventilaci.11 nicméně incidence hypokalémie byla v této studii velmi vysoká a byla spojena s metabolickou acidózou, přestože byly přítomny normální krevní plyny. Nejpravděpodobnějším vysvětlením je vnitřní posun draslíku do buněk v důsledku β-adrenergní stimulace v důsledku autonomní dysfunkce.21 vnější ztráty a vnitřní posun K + A H+ v důsledku hormonů, jako je inzulín, renin a aldosteron, by však měly být vyloučeny.

Opožděná neuropatie se liší od akutní neuromuskulární paralýzu a potřebuje strukturální poškození nervových vláken, nervových zakončení, nebo demyelinizace. V případě, že zpráva upozornila na symetrické distální motorická neuropatie po Ceylon krait kousnutí v 1988.22 Na neurotoxiny pravděpodobně způsobují ultrastrukturální poškození motorických nervových zakončení.23 excitace parasympatického i sympatického autonomního systému vysvětluje většinu klinických projevů, jako jsou zvýšené sekrece, rozšířené zornice, tachykardie a hypertenze. Pacient, který měl Malajský krait skus, měl fixovanou rozšířenou zornici, pocení, tachykardii a hypertenzi v důsledku parasympatických abnormalit.20

Změna sensorium a progrese do hluboce komatózní stav není jednoduše vysvětlit tím, mozková hypoxie a zamčené-in pozice v důsledku závažné neuromuskulární paralýzu. Tito pacienti byli dobře okysličeni a testy funkce mozkového kmene byly negativní. Navíc související ztráta anterográdní paměti silně naznačuje rozšířenou depresi mozkových funkcí. Dokumentace těchto pozorování je v literatuře málo. Jeden pacient s kousnutím Ceylon krait zůstal až do smrti hluboce v bezvědomí.12

polyvalentní antivenom, který se vyrábí v Indii, má pochybnou účinnost při zvrácení zavedené neuromuskulární a respirační paralýzy.7,8,17 Cenu et al jasně ukazují, že clearance jed antigenaemia s intravenózní polyvalentní protilátka.7 neměl žádný účinek na vázaný antigen v neuromuskulárních spojích, ke kterému dochází poměrně rychle při envenomingu, ale neutralizuje nevázaný jed v krvi. Tento koncept je podporován absencí korelace mezi obnovením dýchání a dávkou podaného antiséra pozorovaného ve studii. Vývoj vysoce propichovací monospecifickými protijed proti místní druhy proti vázán jed může zvrátit prodloužený neuromuskulární paralýzu. Mnoho pracovníků zvažovalo nalezení vhodného léku k přemístění jedu označeného na neuromuskulární křižovatku. Inhibitory byly testovány a žádný přínos byl nalezen v couvání ochrnutí ve dvou společných krait kousnutí a dále bylo potvrzeno neurofyziologické testy v šesti pacientů v nedávné studii.7,15 Nicméně, inhibitory produkoval dramatické zlepšení u jednoho pacienta po Malajský krait kousnutí.20

neurotoxiny asijské kobry jsou převážně postsynaptické a jejich účinek může být zvrácen podáním anticholinesterázy.24 proto by vývoj nového léku s presynaptickým účinkem mohl být užitečný při běžných kousnutích krait, spíše než další testování anticholinesterázy.

celkový obraz zatím diskutuje, je mimo působení presynaptického neuromuskulární blok β-bungarotoxin, fosfolipázy A2. Studie uvádějí existenci 16 izotoxinů v rodině β-bungarotoxinů.25,26 antikoagulační a neurotoxické aktivity byly nalezeny v proteinu izolovaném z běžného jedu krait, který byl podroben stanovení sekvence a krystalové struktury.27 enzymu fosfolipázy A2 je sdílen mnoha hady a to má širokou škálu účinků včetně hemolýza, vazodilatace, rabdomyolýza, a uvolnění endogenní autocoids kromě neuromuskulární blokace.28 další studie toxikologie jedu by usnadnily pochopení celkového obrazu kousnutí krait.

Tato studie identifikovány faktory, jako je špatná resuscitace, zpoždění v přijetí do nemocnice, a komplikace, které přispívají k úmrtí ve společné krait kousnutí na Srí Lance. Zlepšení zařízení intenzivní péče v nemocnicích, povědomí o klinickém průběhu a předvídání a zvládání komplikací mohou nemocnost překonat. Vzdělávání vysoce rizikových populací o způsobu kousání společného kraitu a o preventivních opatřeních pravděpodobně sníží výskyt hadí kousnutí.