Práce

Práce je definována jako nástup pravidelné kontrakce a krční změnit. Tradičně se dělí na tři etapy. První fáze zahrnuje nástup porodu až po úplnou dilataci děložního čípku a je rozdělena na latentní a aktivní fáze. Aktivní fáze začíná, když se zrychluje rychlost cervikální dilatace, která se vyskytuje v průměru 4 cm. Druhá fáze se skládá z doby od úplné dilatace děložního čípku až po porod dítěte. Třetí fáze je dokončena při podání placenty. Původní pracovní křivky byly vyneseny Friedman v roce 1950 a jsou tradičním základem pro definování dlouhodobé práce vzory.18 následných studií zahrnovalo více pacientů, kteří dostávali epidurální analgezii, a prokázalo pomalejší průměrnou progresi porodu, než bylo vidět ve Friedmanově křivce.19-21 to naznačuje, že před zásahem do urychlení práce by mělo být povoleno více času, než bylo dříve doporučeno. Tabulka 2 uvádí rozsah průměrných délek a horní hranice normálu pro každou fázi práce.18-21

PRVNÍ ETAPA PRÁCE

Pacienti v práci jsou obvykle přijati do nemocnice během první fáze porodu. Je důležité rozlišovat mezi aktivní a latentní fáze, protože ženy přiznal v latentní práce mají tendenci trávit více času v práci sboru a mají více zásahů, než těch, jejichž přijetí je odloženo až do aktivní fáze.22 když je pacient přijat během latentní fáze, měli by lékaři stanovit přiměřená očekávání pokroku v práci, aby se zabránilo zbytečným zásahům a úzkosti. U GBS-negativních žen, které jsou v termínu, by měl být vstup na pracovní oddělení zpožděn, dokud nezačne aktivní fáze práce.22

nejčastějším zásahem v první fázi porodu je kontrola bolesti. Tam jsou četné nefarmakologické metody k dispozici, aby zmírnit nepohodlí práce a zlepšit zkušenosti, včetně polohování, chůze, masáže, aromaterapii a akupresuru. O těchto metodách jsou však k dispozici omezené publikované údaje. Jeden cochraneův přehled ukázal, že akupunktura a hypnóza mohou být prospěšné pro kontrolu bolesti.23 Další Cochrane review zjistil, že ženy by měly mít trvalou podporu během porodu se sníží potřeba pro epidurální analgezie a operativní dodání a pro zlepšení porodu zkušenosti.24

farmakologická kontrola bolesti se často používá během porodu; nejčastějšími intervencemi jsou intravenózní narkotika a epidurální analgezie. Ukázalo se, že epiduraly účinně snižují bolest během porodu, ale mohou vést ke zvýšení instrumentálního vaginálního porodu.25 nástrojů může být použito častěji, protože epidurální analgezie prodlužuje druhou fázi porodu, což vyvolává zásah do vnímané dystokie.25 přerušení epidurálů pozdě v práci snižuje kontrolu bolesti a nesnižuje potřebu instrumentálního podání.26 pacientů, kteří si zvolí epiduraly, nezvyšuje riziko císařského porodu.25 Lékaři by měli očekávat, že u pacientů, kteří dostávají epidurální mít dostatečné tlumení bolesti a postupovat pomaleji, než předpovídá Friedman křivky. Pochopení tohoto zpoždění může zabránit zbytečným zásahům.

sledování tepové frekvence Plodu během porodu stal se obyčejný ve Spojených Státech, to bylo použito v 85 procent dodávek v 2002.27 Monitorování slouží k určení, o blaho plodu. Vysoké falešně pozitivním záchytu fetální monitorování srdeční frekvence je dobře známo, a jeho nepřetržité používání zvyšuje císařský a operativních vaginálních porodů bez poklesu celkové perinatální mortality či incidence dětské mozkové obrny.27 přidání fetální pulzní oxymetrie nesnižuje potřebu císařského porodu a v současné době neexistují žádné důkazy na podporu jeho použití.28,29 Fetální elektrokardiogram (EKG) monitorování je novější technologie, která ukázala potenciál, protože to snižuje acidóza a potřebu operativní vaginální porod, když se používá jako doplněk k neustálé sledování tepové frekvence plodu. Monitorování EKG plodu vyžaduje vnitřní elektrody a prasklé membrány pro záznam průběhů.30 před doporučením použití fetálního EKG je třeba provést další studii.

druhá fáze porodu

během druhé fáze porodu plod sestupuje mateřskou pánví a je nakonec vyloučen. Na průchod je kladen obrovský stres, který často vede k traumatu genitourinárního traktu, nejčastěji perineu. Spontánní slzy, které vyžadují šití, se vyskytují přibližně u jedné třetiny žen ve Spojených státech a slzy análního svěrače se vyskytují u méně než 1 procenta.31

Snížení poranění hráze je žádoucí, protože postižené ženy mají zvýšené riziko dlouhodobé perineální bolest, dlouhodobé dyspareunie, močové problémy, a fekální inkontinence.31 prenatální perineální masáž může snížit potřebu opravy tržné rány nebo epiziotomie a může snížit prodlouženou bolest u žen bez předchozího vaginálního porodu.32 ačkoli tyto přínosy byly skromné, tato technika nemá žádné známé škodlivé účinky a může být prospěšná u některých primigravidů.

metody mateřského tlačení mohou ovlivnit výsledky druhého stupně. Trénoval tlačí s trvalým drží dech (uzavřená hlasivková štěrbina tlačí) výsledky v mírně kratší, druhá etapa (od 13 minuty) ve srovnání se spontánní exhalatory tlačí (otevřené glottis tlačí).33 zpožděné tlačení (tj. čekali , až mateřský nutkání tlačit je silné místo podpory tlačení ihned na kompletní cervikální dilatace) prodlužuje druhou fázi porodu, ale zkracuje dobu trvání pushing34 a má za následek zvýšený počet spontánních porodů.35 ukázalo se, že různé techniky tlačení neovlivňují perinatální úmrtnost nebo perineální trauma.33,35

existují protichůdné důkazy o postavení matky ve druhé fázi porodu. Vzpřímená nebo boční poloha může umožnit účinnější tlačení a někteří pacienti ji mohou upřednostňovat před polohou na zádech pomocí třmenů. Protože chybí dobré důkazy, které by podpořily jednu konkrétní porodní pozici, měla by být pacientce umožněna dodávka v pozici, která je pro ni nejpohodlnější.36

techniky podání se liší podle oblasti a lékaře. Byly učiněny pokusy určit nejlepší způsoby, jak řídit proces práce. Studie porovnávající techniku“ ruce připravené „(tj. nedotýkat se hlavy dítěte nebo podporovat perineum matky až do porodu hlavy) s technikou“ ruce na “ (tj., tlakem na hlavičku při porodu a podpora matky hráze) neprokázaly žádné významné rozdíly ve výsledcích, včetně míry perineální trauma a slzy.37,38 pacientů dodávajících technikou „ruce připravené“ bylo méně pravděpodobné, že budou mít epiziotomie, ale měli mírně vyšší riziko perineální bolesti po porodu.37 vzhledem k jemným rozdílům ve výsledcích je vhodný buď přístup k porodu.

epiziotomie, úmyslný řez v perineu, byl poprvé zaveden ve Spojených státech v roce 1850, ale až do dvacátých let se stal běžným.31 Více než 2 miliony provádět epiziotomii byly provedeny v roce 1981; to snížil na asi 1 milion v 1997.39 Tato čísla se zdají být silně vedený místní normy, lékař zkušenosti v oblasti vzdělávání, a lékař preference.40

V poslední době se myšlenka restriktivní epiziotomie stala přijatelnou. Ve srovnání s rutinním užíváním omezení epiziotomie, pokud je indikováno, zvyšuje pravděpodobnost udržení neporušeného perinea a snižuje hojivé komplikace. Ačkoli restriktivní epiziotomie zvyšuje riziko předního perineálního traumatu, neexistuje žádný významný rozdíl v riziku slz třetího stupně, dyspareunie nebo močové inkontinence ve srovnání s rutinní epiziotomií.41 výhody restriktivní epiziotomie jsou pozorovány u mediánové a mediolaterální epiziotomie.42 praxe rutinní epiziotomie by měla být opuštěna.

Nonsuturing perineální kůže v první a druhé stupně slzy a provádět epiziotomii výsledky v méně bolesti po dobu až tří měsíců po delivery43 a méně dyspareunie na tři měsíce po porodu.44 Nonsuturing svalových vrstev se nedoporučuje kvůli horšímu hojení ran po šesti týdnech po porodu.45 Při opravě hráze je nutné použít kontinuální, knotless technika je upřednostňována přerušila šití. Technika bez uzlů snižuje krátkodobou bolest a potřebu odstranění poporodního stehu bez ohrožení hojení ran nebo dlouhodobých výsledků.46 Oprava s absorbovatelným syntetickým stehem je upřednostňována před katgutem. Syntetický steh snižuje analgetické použití47 a snižuje dyspareunii po 12 měsících.48

TŘETÍ ETAPA PRÁCE

Během třetí fáze porodu, děložní sval musí smlouvy přiměřeně zpomalit mateřské krevní ztráty, jakmile se placenta oddělí od děložní stěny.49 prodloužená třetí fáze porodu, která je diagnostikována po 30 minutách, pokud nedojde k spontánnímu podání placenty, může vyžadovat další zásah.

poporodní krvácení je definováno jako nadměrná ztráta krve z dělohy (více než 500 mL) během a po porodu. Příčiny poporodního krvácení zahrnují atonii dělohy, zadrženou tkáň, trauma genitálního traktu a koagulopatie.50

aktivní řízení třetí fáze porodu zahrnuje podání oxytocického činidla po podání předního ramene, včasné upnutí šňůry a řízenou trakci šňůry. Toto řízení snižuje ztrátu krve matky, riziko poporodního krvácení, délku třetí fáze a potřebu krevní transfúze.49 navzdory nárůstu nevolnosti a zvracení matek se důrazně doporučuje aktivní řízení třetí fáze.49 Placentární pupečníkové odvodnění, která zahrnuje upnutí a řezání šňůry po porodu a pak hned unclamping mateřské straně (umožňuje krev volně odtékat), snižuje délku třetí fáze porodu.50,51

Tabulka 3 poskytuje souhrn prospěšných a nevýhodných intervencí při spontánním vaginálním porodu.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51