Netzhautlöcher und -risse treten häufig bei der Untersuchung des erweiterten Fundus sowohl symptomatischer als auch asymptomatischer Patienten auf. Netzhautdefekte kommen in verschiedenen Formen und Größen vor und können entweder teilweise oder vollständig dick sein. Ihre Ursachen sind ebenso vielfältig.

Was folgt, ist ein bildlicher, lehrreicher Leitfaden, der verschiedene Arten von Netzhautlöchern und -rissen, ihre möglichen Ursachen und Managementstrategien darstellt und beschreibt.

Abb. 1. Atrophisches Netzhautloch (rote Pfeile) sowohl auf (A) Fundusfoto als auch auf (B) OKT. Der Pigmentierungsring (blaue Pfeile) ist eine reaktive Reparatur aufgrund der Trennung der neurosensorischen Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels. (C) Ein großes atrophisches Loch, das bei der Routineuntersuchung festgestellt und anschließend mit einem Laser behandelt wurde. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 2. Die obigen Bilder zeigen atrophische Netzhautlöcher (blaue Pfeile) mit umgebenden Bereichen der vitreoretinalen Adhäsion (rote Pfeile), die in den Bildern oben und unten sichtbar sind. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Atrophische Netzhautlöcher

Diese werden am häufigsten bei Routineuntersuchungen der peripheren Netzhaut gefunden (Abbildung 1). Die meisten Patienten, die diese aufweisen, haben keine damit verbundenen Symptome. Während atrophische Löcher sekundär zur fokalen Degeneration der neurosensorischen Netzhaut auftreten und nicht aus der Glaskörpertraktion resultieren, können sie umgebende Bereiche abnormaler vitreoretinaler Adhäsion aufweisen (Abbildung 2).1,2 Häufig sind diese Löcher in Gitterstrukturen enthalten oder grenzen an diese an und können teilweise oder vollständig dick sein (Abbildungen 3 und 4).1,2

Abb. 3. Gitterdegeneration mit mehreren Netzhautlöchern. OCT zeigt einen Bruch in voller Dicke (blauer Pfeil) und die umgebende sub- und intraretinale Flüssigkeit (roter Pfeil) in der sogenannten „Flüssigkeitsmanschette“.“ Das Fortschreiten dieser Flüssigkeit kann zu einer chronisch fortschreitenden rhegmatogenen Netzhautablösung führen. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 4. Die kleinen Spalten (blauer Pfeil), die innerhalb von Gitterfeldern notiert sind, stellen normalerweise eine teilweise Ausgrabung der neurosensorischen Netzhaut dar. Da diese als „Löcher mit teilweiser Dicke“ betrachtet werden können, besteht keine Gefahr für einen chronischen Flüssigkeitsfluss in den subretinalen Raum. Eine sorgfältige Untersuchung und Skleradepression ist erforderlich, um zwischen Netzhautlöchern voller und teilweiser Dicke zu unterscheiden, da ihre Behandlung variieren kann. OKT kann helfen, die Unterscheidung zu treffen. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Es gibt keinen klaren Konsens für das Management von atrophischen Netzhautlöchern.3-5 Ein Netzhautloch voller Dicke kann jedoch die Übertragung von Flüssigkeit aus der Glaskörperhöhle in den Subretinalraum ermöglichen und zu einer Ansammlung von Subretinalflüssigkeit und einer rhegmatogenen Netzhautablösung (RRD) führen.5

Oft führen atrophische runde Löcher zu langsam wachsenden chronischen Ablösungen (Abbildung 5).6 RRDs, die sich im unteren oder temporalen Netzhautquadranten oder in beiden befinden, werden häufig bei völlig asymptomatischen Patienten gefunden, die sich des Verlusts des oberen oder nasalen Feldes nicht bewusst sind.5

Die Laserprophylaxe atrophischer Löcher kann das Risiko einer Netzhautablösung verringern und birgt ein minimales bis kein Risiko (Abbildung 6).3-5

Abb. 5. Chronische inferotemporale Netzhautablösungen (rote Pfeile) bei diesen asymptomatischen Patienten festgestellt. Bei einem Patienten (A) ist das atrophische Loch (blaue Pfeile) ein isolierter Befund, während bei einem anderen Patienten (B) das atrophische Loch (blauer Pfeil) mit einer Gitterdegeneration assoziiert ist (gelber Pfeil).

Abb. 6. Die Laserprophylaxe wird um ein einzelnes atrophisches Loch (zuvor in Abbildung 1A angegeben) und mehrere Löcher (in Abbildung 3B angegeben) festgestellt. Hier ist in (A) ein Blanchieren des Lasers unmittelbar nach der Anwendung zu sehen, während in (B) eine typische Hyperpigmentierung mit der Zeit festgestellt wird. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Operkulierte Netzhautlöcher

Im Gegensatz zu atrophischen Löchern entstehen operkulierte Löcher normalerweise in fokalen Bereichen von vitreoretinalen Anomalien. Ihre Vorgänger können als Netzhautbüschel oder jede andere Pathologie definiert werden, die entweder eine übermäßig starke Glaskörperadhäsion oder eine besonders schwache Netzhautstruktur verursacht. Ein prägendes Ereignis kann dann durch ein Trauma oder eine natürliche Freisetzung von Glaskörpertraktion ausgelöst werden, was zu einem Loch voller Dicke und einem darüber liegenden Netzhautoperculum führt.7,8

Abb. 7. Glaskörperbüschel sind angeborene vitreoretinale Entwicklungsanomalien. Sie können als (A) nicht-zystische Büschel, (B) zystische Büschel oder (C) Büschel mit einem angrenzenden Teildickenloch vorliegen, hier auf Fundus- und OCT-Bildern zu sehen. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 8. Diese Bilder zeigen Beispiele für runde operculated Löcher. In (A) bleibt das Operculum des Patienten am Rand des Netzhautlochs befestigt. Auf OCT wird die Manschette der Flüssigkeit bemerkt, die das Loch umgibt. Bei einem anderen Patienten (B) wird, obwohl das Operculum in der Glaskörperhöhle freigesetzt wird (blauer Pfeil), der Rand des Netzhautlochs angehoben, so dass Flüssigkeit in den subretinalen Raum gelangen kann (blauer Kreis). Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Glaskörperbüschel sind angeborene vitreoretinale Entwicklungsanomalien. Diese haben zystische und nicht zystische Variationen (Abbildung 7).2 Die Trennung dieses abnormal anhaftenden Glaskörperklumpens während einer breiten oder lokalisierten posterioren Glaskörperablösung (PVD) kann zu runden Operkulationslöchern führen (Abbildung 8). Andere können zu unregelmäßig geformten operkulierten Netzhautlöchern führen (Abbildung 9). Diese Löcher können chronische oder akute RRDs verursachen (Abbildungen 9 und 10). 9,10

Es besteht kein Konsens über die Behandlung symptomatischer und asymptomatischer operkulierter Löcher. Prophylaktischer Laser wird normalerweise für symptomatische Fälle empfohlen. Die Behandlung asymptomatischer Löcher kann das Risiko einer Netzhautablösung mit minimalem bis keinem Risiko für den Patienten verringern (Abbildung 11).4,5

Abb. 9. Diese Fälle zeigen unregelmäßige Netzhautbrüche mit lokalisierter subretinaler Flüssigkeit, was zu subklinischen rhegmatogenen Netzhautablösungen führt. Der erste Patient (A) erfordert einen chirurgischen Eingriff, entweder pneumatisch (gefolgt von Retinopexie) oder Vitrektomie mit Gas und Laser, um die Netzhautablösung zu reparieren, da die übermäßige Flüssigkeit um das Netzhautloch herum den Laser allein nicht wirksam werden lässt. Die zweite (B) kann durch prophylaktischen Laser behandelt werden. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 10. Die Bilder von Patient (A) zeigen ein operkuliertes Loch, das zu einer akuten RRD führt. Patient (B), der ein vorbestehendes Gitter hatte, zeigt ein operkuliertes Loch während der PVD, was zu einer akuten RRD führt. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 11. Der Patient in Abbildung 8B ist hier nach einer prophylaktischen Laserbehandlung dargestellt. Die partielle Auflösung der Flüssigkeitsmanschette wird festgestellt, während das Fortschreiten zur Netzhautablösung vermieden wird. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Hufeisen- oder Lappenrisse

Hufeisen-Netzhautrisse (HSRT) sind Brüche der neurosensorischen Netzhaut in voller Dicke, die als Folge der Glaskörpertraktion auftreten und normalerweise durch PVD verursacht werden. Risikofaktoren für HSRT sind Alterung, vorbestehende Gitterdegeneration, Myopie und Trauma. Obwohl Lichtblitze und Floater häufige Symptome sind, die mit diesem Befund verbunden sind, können diese bei asymptomatischen Patienten beobachtet werden, insbesondere in Abwesenheit von RRD (Abbildung 12).9,10

Hufeisenförmige Netzhautrisse sind die Ursache der meisten RRDs (Abbildung 13).9,10 Alle HSRT sollte durch Laser bald nach Diagnose umgeben werden (Abbildung 14).

Abb. 12. Ein kleines Netzhautloch (roter Pfeil) hat jedoch zu einer langsam fortschreitenden Netzhautablösung geführt, die einen sich langsam bewegenden Schatten in der peripheren Sicht des Patienten verursacht. In (B) wird bei einem asymptomatischen Patienten ein hufeisenförmiger Netzhautbruch (blauer Pfeil) in Verbindung mit einer Gitterdegeneration (roter Pfeil) beobachtet. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 13. Nach PVD-Symptomen entwickelte dieser Patient (A) eine superotemporale RRD, die durch eine kleine HSRT verursacht wurde (blauer Pfeil), während ein anderer Patient (B) eine inferiore Makula aus RRD von HSRT entwickelt hat (blauer Pfeil). Diese Patienten benötigten einen chirurgischen Eingriff. Die RRD in (C) wird durch mehr als einen Netzhautriss verursacht, kein ungewöhnlicher Befund. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abb. 14. Ganz links werden Hufeisenrisse ohne Netzhautablösung (A) mit Laser behandelt. Die unmittelbare und langfristige Wirkung von Laser (B) wird gezeigt, während bei langfristiger Hyperpigmentierung. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Riesen-Netzhautbrüche und Netzhautdialyse

Riesen-Netzhautbrüche sind Risse in voller Dicke, die sich über mindestens drei Stunden erstrecken (Abbildung 15). Netzhautablösungen, die durch riesige Brüche verursacht werden, können im Vergleich zu anderen RRDs andere chirurgische Modalitäten erfordern. Beispielsweise kann Perfluorkohlenwasserstoff (PFO) verwendet werden, um eine Netzhautablösung intraoperativ zu entfalten.11,12

Die Netzhautdialyse ist eine Pause, bei der der vordere Teil an die Ora serrata angrenzt (Abbildung 16A). Die Mehrzahl dieser Fälle ist mit einem Okulartrauma verbunden, und die meisten werden bei jungen Patienten ohne posteriore Glaskörperablösung diagnostiziert. Das Management der Netzhautdialyse kann ebenfalls eine Herausforderung sein.

Abb. 15. Diese mehr als drei Stunden lange Netzhautpause (A) mit begrenzter Netzhautablösung ist zu sehen, während (B) eine nahezu vollständige RRD zeigt. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Eine Netzhautablösung kann verhindert werden, indem das Ausmaß der Dialyse mit Laser-Retinopexie behandelt wird. Wenn eine Netzhautablösung vorliegt, muss die Behandlung auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden. Zu den Optionen gehören: Vitrektomie mit Gas oder Öl, Sklerabeulen mit oder ohne Vitrektomie und Laser-Retinopexie kann weiterhin verwendet werden, wenn die Ablösung begrenzt ist (Abbildung 16B). Die richtige chirurgische Entscheidung führt bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten zu guten Ergebnissen.13-15

Abb. 16. Oben (A) Netzhautdialyse im Zusammenhang mit RRD, die mit Skleraldialyse behandelt wird. Rechts (B) wurden mehrere dialysierte Bereiche ohne Netzhautablösung mit einem prophylaktischen Laser behandelt. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.

Abschließend

Netzhautlöcher und -risse gibt es in allen Formen und Größen mit unterschiedlichen Managementstrategien und Komplikationsrisiken. Die einzige Komplikation, die bis zu einem gewissen Grad mit allen Formen von Netzhautbrüchen verbunden ist, ist die Netzhautablösung, die zu einem signifikanten Sehverlust führen kann. Daher sollten alle Netzhautlöcher und —risse — unabhängig von Größe, Ort oder Form – gründlich untersucht und ordnungsgemäß behandelt werden, um das Risiko eines Sehverlusts für betroffene Patienten zu verringern.

Dr. Rafie Smith ist Augenoptikerin am Charles Retina Institute in Germantown, TN.

Dr. Huddleston ist ein vitreoretinaler Chirurg am Charles Retina Institute in Germantown, TN.

1. Kothari A, Narendran V, Saravanan VR. In vivo Schnittbildgebung der Netzhautperipherie unter Verwendung herkömmlicher optischer Kohärenztomographiesysteme. In: Indian J Ophthalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Choudhry N, Golding J, Manry MW, Rao RC. Ultraweitfeld-Steering-basierte Spektraldomäne Optische Kohärenztomographie der Netzhautperipherie. Ophthalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, Wu TT. Sollten asymptomatische atrophische Netzhautlöcher bei pseudophaken Augen nach Nd: YAG-Laser-Posteriorkapsulotomie prophylaktisch behandelt werden? In: Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64(1):31-8.

4. Wilkinson CP. Interventionen bei asymptomatischen Netzhautbrüchen und Gitterdegeneration zur Verhinderung von Netzhautablösungen. Cochrane database Syst Rev. 2014;9(9):CD003170.

5. Blindbaek S, Grauslund J. Prophylaktische Behandlung von Netzhautbrüchen – eine systematische Überprüfung. In: Acta Ophthalmol. 2015;93(1):3-8.

6. Williams KM, Dogramaci M, Williamson TH. Retrospektive Untersuchung dergmatogenen Netzhautablösungen sekundär zu runden Netzhautlöchern. In: Eur J Ophthalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. Zystische Netzhautbüschel und ihre Beziehung zur Netzhautablösung. Arch Ophthalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N. Phakische Netzhautablösung im Zusammenhang mit zystischem Netzhautbüschel. In: Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Combs JL, Welch RB. Netzhautbrüche ohne Ablösung: Naturgeschichte, Management und langfristige Nachsorge. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. In: Davis MD. Naturgeschichte von Netzhautbrüchen ohne Ablösung. Arch Ophthalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal M, Chenworth M, Acaba L. Management von riesigen Netzhautrissablösungen. J Ophthalmic Vis Res. 2017;12(1):93.

12. Ao J, Horo S, Farmer L, Chan WO, Gilhotra J. Primäre Laser-Photokoagulation zur Behandlung von riesigen Netzhautrissen. Retin Cases Brief Rep. 2018;12(4): 371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Netzhautdialyse. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. Qiang Kwong T, Shunmugam M, Williamson TH. Merkmale rhegmatogener Netzhautablösungen infolge von Netzhautdialysen. Kann J Ophthalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HW, Berrocal AM, Arroyo JG. Sklerales Knicken bei der Behandlung von Netzhautablösungen durch Netzhautdialyse. Augenchirurgie, Laser Imaging Retin. 2016;47(4):336-40.