Endotrachealtuben

Die definitivste Methode für das Atemwegsmanagement bei Kindern bleibt die Intubation der Luftröhre. Polyvinylchlorid ist immer noch das beliebteste Material für die Herstellung von Endotrachealtuben, obwohl weiterhin andere Materialien verwendet werden und sich neuere Technologien weiterentwickeln. Zum Beispiel haben Weiss und Dullenkof (2007) die Designanforderungen pädiatrischer Endotrachealtuben erneut untersucht, einschließlich der Platzierung der Manschette unterhalb des Ringknorpels, was eine kleinere, distal platzierte Manschette erfordert. Da Polyurethan die Polyvinylchlorid-Manschette ersetzt, liegen die Dichtungsdrücke für Kinder unter anderem im Bereich von 6 bis 14 cm H2O (Weiss und Dullenkof, 2007). Empfohlene Leistungsspezifikationen sowie detaillierte Standards für Endotrachealtuben wurden veröffentlicht (Carroll et al., 1973; Shupak und Deas, 1981).Tabelle 12-1 listet geschätzte Werte für die geeigneten Endotrachealtubusgrößen und -längen sowie für pädiatrische LMAs auf (Cole, 1957; Penlington, 1974; Morgan und Steward, 1982; Steven und Cohen, 1990). Im Allgemeinen hängt die Größe des Röhrchens eher vom Alter als von der Größe des Patienten ab. Bei der Auswahl eines Endotrachealtubus für ein Kind ist zu beachten, dass das Vorhandensein einer entleerten Manschette den Außendurchmesser des Tubus um etwa 0,5 mm erhöht. Die Außendurchmesser von Endotrachealtuben unterscheiden sich jedoch stark zwischen den Herstellern der Tuben. Manschetten unterscheiden sich auch in ihren Formen und Positionen entlang des Endotrachealtubus. Da außerdem Lachgas in den geschlossenen Luftraum der Manschette eines Endotrachealtubus diffundiert, wenn das Inflationsventil geschlossen ist, sollte dieses Ventil bei langen Eingriffen inkompetent gemacht werden. Andernfalls sollte der intrakranielle Druck überwacht und auf einem Niveau unter 25 cm H2O (18,4 mm Hg) gehalten werden. Eine Vielzahl von Endotrachealtuben ist für spezielle Bedürfnisse erhältlich, einschließlich vorgeformter oraler oder Nasotrachealtuben (Ring-Adair-Elwyn-Tuben) für die Mund- oder Zahnchirurgie und drahtverstärkter (Anoden-) Endotrachealtuben für die Kopf- und Halschirurgie oder Laryngotrachealrekonstruktion, wenn der Tubus durch das Trachealstoma eingeführt und an die vordere Brustwand genäht werden kann. Die besonderen Vorsichtsmaßnahmen, die bei Endotrachealtuben während der Laseroperation des Aerodigestivtrakts getroffen werden müssen, wurden beschrieben (Sosis 1989, 1992; Sosis und Dillon, 1990, 1991, 1993). Die Mehrheit der Laser-Atemwegschirurgie in der Pädiatrie ist für die Behandlung von juveniler Kehlkopfpapillomatose oder anderen Kehlkopfanomalien, und dies sind Fälle, die sich gut für die Venturi-Jet-Beatmung der Lunge eignen. Für die pädiatrische Laser-Atemwegschirurgie können jedoch gewickelte Endotrachealtuben erforderlich sein, wenn der Kehlkopfeinlass zu eng ist, um eine ausreichende Mitnahme von Pharynxgas für die Venturi-Technik zu ermöglichen (Holzman, 1991, 1992).

Seit dem bahnbrechenden Bericht von Koka et al. (1977), ein Luftleck um einen Endotrachealtubus wurde stark für die Prävention von Postintubation Kruppe bei Säuglingen und Kindern unter 10 Jahren befürwortet. Überraschenderweise besteht eine große Variabilität in der Fähigkeit eines Klinikers, ein Luftleck um einen nicht gefesselten Endotrachealtubus zu erkennen (Schwartz et al., 1993). Gefesselte Endotrachealtuben sind jedoch für bestimmte abdominale oder thorakale Eingriffe vorteilhaft. Auch Patienten mit pulmonalen pathologischen Zuständen mit schlechter Lungencompliance können hohe inspiratorische Spitzendrücke erfordern, um eine ausreichende Beatmung der Lunge sicherzustellen, und in diesen Fällen kann ein Endotrachealtubus mit Manschette erforderlich sein. Aufgrund eines immer ausgefeilteren Verständnisses der sich entwickelnden Kehlkopfanatomie und einer stark verbesserten Materialwissenschaft bei der Herstellung von Endotrachealtuben gibt es derzeit eine stark erweiterte Verwendung von Endotrachealtuben mit Manschetten in allen Altersgruppen (siehe The Larynx, S. 350) Dementsprechend sollte die Verwendung eines Endotrachealtubus mit Manschetten individualisiert werden (Tabelle 12-2). Ebenso können Kinder, die während einer Viruserkrankung der Atemwege anfällig für Kruppe sind, von einer Intubation der Luftröhre mit einem kleineren Endotrachealtubus als normalerweise mit oder ohne Manschette profitieren, solange die Lunge ausreichend belüftet werden kann. Eine Kehlpackung kann helfen, eine Versiegelung herzustellen, wenn ein nicht gefesselter Endotrachealtubus verwendet wird.

Endotrachealtuben sind mit oder ohne eine spezielle Öffnung, die als Murphy-Auge bekannt ist, in der Wand gegenüber der distalen Abschrägung des Tubus erhältlich. Endotrachealtuben, die ohne Murphy-Auge hergestellt werden, sind als Magill-Tuben bekannt, während diejenigen, die diese Öffnung haben, Murphy-Tuben genannt werden. Das Murphy-Auge wurde entwickelt, um einen alternativen Weg für den Fluss von Beatmungsgasen bereitzustellen, wenn die distale Öffnung des Endotrachealtubus verschlossen war — eine häufige Situation, insbesondere bei Säuglingen (Murphy, 1941). Das Vorhandensein eines Murphy-Auges an einem Endotrachealtubus weist jedoch potenzielle Nachteile auf, einschließlich einer Tendenz zur Ansammlung von Sekreten und der Möglichkeit, dass ein Mandrin, ein Katheter oder ein Bronchoskop stecken bleiben können, was die Entfernung der gesamten Baugruppe erfordert. Gefesselte Endotrachealtuben, die ohne Murphy-Auge hergestellt werden, können die Manschette näher an der Spitze des Röhrchens haben. Dennoch bevorzugen pädiatrische Anästhesisten im Allgemeinen die Verwendung eines Endotrachealtubus, der aufgrund des Verstopfungsrisikos mit einem Murphy-Auge ausgestattet ist. Kürzlich haben Weiss und Dullenkof (2007) die Designanforderungen eines anatomisch geeigneteren pädiatrischen Endotrachealtubus, einschließlich der Platzierung der Manschette unterhalb des Ringknorpels, erneut untersucht, was eine kleinere, distal platzierte Manschette und die Entfernung des Murphy-Auges erfordert. Bei einer Polyurethan-Manschette im Gegensatz zu einer Polyvinylchlorid-Manschette liegen die Dichtungsdrücke für Kinder unter anderem im Bereich von 6 bis 14 cm H2O, deutlich unter den 20 bis 25 cm H2O für die Dichtheitsprüfung.

Stylets werden häufig in Endotrachealtuben eingeführt, die für Kinder verwendet werden, um Steifigkeit zu gewährleisten und den Tubus in eine gewünschte Form zu biegen. Die erhöhte Steifigkeit eines Stiletts kann jedoch zu einem größeren Trauma führen. Darüber hinaus können alte Drahtstylets aufgrund von Metallermüdung während ihrer Entfernung aus einem Endotrachealtubus brechen, wodurch der Patient einem Risiko für die Aspiration eines Fremdkörpers ausgesetzt ist. Stylets sollten die richtige Größe für den Endotrachealtubus haben und gut geschmiert sein, damit sie leicht entfernt werden können. Die Spitze des Stiletts sollte ordnungsgemäß (1 bis 2 cm) von der Spitze des Endotrachealtubus entfernt sein, um eine Extrusion aus dem Tubus und ein direktes Trauma der Schleimhaut zu vermeiden. Jeder Stilett sollte sorgfältig auf mögliche Schwachstellen untersucht werden.Die Bedenken über anatomische Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen waren in der Regel parteiisch genug, dass, während eine aufkommende Akzeptanz der endotrachealen Intubation war offensichtlich, beginnend in den 1950er und 1960er Jahren, blieb es eine relativ seltene Technik in der pädiatrischen Anästhesie. Kliniker wurden vor dem engsten Teil der pädiatrischen Atemwege am Ringknorpel gewarnt. Outcome-Studien begannen, die Sicherheit und Wirksamkeit der endotrachealen Intubation bei Säuglingen und Kindern vorzuschlagen, und pädiatrische Anästhesie-Kliniker wurden immer lauter in der Verteidigung dieser aufkommenden Technik. Siehe zugehöriges Video online unter www.expertconsult.com

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