Der rechtsventrikuläre Infarkt kann isoliert oder mit akutem inferoposteriorem linksventrikulärem Myokardinfarkt auftreten. Tatsächlich tritt ein rechtsventrikulärer Infarkt bei 30 bis 50 Prozent der Patienten mit einem akuten inferioren Myokardinfarkt auf und ist bei etwa der Hälfte dieser Patienten hämodynamisch signifikant. Da sich die Behandlung des rechtsventrikulären Infarkts von der des häufigeren linksventrikulären Infarkts unterscheidet, ist es für Kliniker wichtig, sich des Zustands bewusst zu sein und entsprechend einzugreifen.1-5

Klassisch zeigt sich der rechtsventrikuläre Infarkt als akuter Infarkt inferior, Hypotonie und erhöhter Jugularvenendruck mit klaren Lungenfeldern. Diese Befunde treten jedoch bei weniger als 25 Prozent der Patienten mit akutem rechtsventrikulärem Infarkt auf. Daher sollten hämodynamische Daten zusammen mit einem Elektrokardiogramm oder Echokardiogramm / Radionuklidangiogramm frühzeitig erhalten werden, um die Diagnose zu bestätigen.5-8 In dieser Ausgabe von American Family Physician beschreiben Horan und Flowers9 die Diagnose eines rechtsventrikulären Infarkts.

Die richtige Diagnose ist entscheidend bei der Behandlung von Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen und niedrigem arteriellen Druck bei akutem Myokardinfarkt. Ein rechtsventrikulärer Infarkt senkt die Compliance des rechten Ventrikels, was zu einer Verringerung der rechtsventrikulären Füllung und einer Abnahme des rechtsventrikulären Schlagvolumens führt. Infolgedessen würden die linksventrikuläre Füllung und das Schlagvolumen abnehmen, was zu einer Abnahme des arteriellen Drucks führt. Eine schwere rechtsventrikuläre Dysfunktion kann mit einem kardiogenen Schock einhergehen. In solchen Fällen kann eine konventionelle Behandlung schädlich sein. Die anfängliche Therapie für einen Patienten mit akutem rechtsventrikulärem Infarkt mit Hypotonie ist die Volumenexpansion unter Verwendung normaler Kochsalzlösung, um die Füllung des rechten Ventrikels zu erhöhen. Dies wiederum erhöht die Füllung des unterfüllten linken Ventrikels und erhöht das Herzzeitvolumen.10,11

Bei einigen Patienten mit akutem rechtsventrikulärem Infarkt führt die Volumenbelastung zu einer Dilatation des rechten Ventrikels, die den linksventrikulären Output beeinträchtigen kann, da der zusätzliche Druck im Perikard die Füllung des linken Ventrikels nicht zulässt. Um diese Komplikation zu vermeiden, kann eine hämodynamische Überwachung erforderlich sein. Eine positiv inotrope Unterstützung muss in Betracht gezogen werden, wenn sich das Herzzeitvolumen nach Volumenbelastung nicht verbessert.

Die Verabreichung von Dobutamin senkt den Lungengefäßwiderstand und verringert daher die rechtsventrikuläre Nachlast, wodurch die Herzfunktion verbessert wird.12 Dobutamin kann mit 5 µg pro kg pro Minute begonnen werden, und die Dosis kann bei Bedarf auf 20 µg pro kg pro Minute titriert werden. Diuretika und Nitrate, die die Vorlast verringern, können das Herzzeitvolumen verringern und bei Vorliegen eines rechtsventrikulären Infarkts eine signifikante Hypotonie hervorrufen. Sie müssen in dieser Einstellung mit Vorsicht verwendet werden.

Patienten mit inferiorem Myokardinfarkt mit assoziiertem rechtsventrikulärem Infarkt haben ein erhöhtes Risiko für frühe Morbidität und Mortalität. Eine frühe Reperfusion unter Verwendung einer thrombolytischen Therapie oder einer primären perkutanen transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) kann die Infarktgröße verringern und das kurzfristige Überleben bei vielen dieser Patienten verbessern.13 Bei Patienten mit rechtsventrikulärem Infarkt ist die Anwendung einer thrombolytischen Therapie mit einer 4,2-fach niedrigeren Mortalitätsrate im Krankenhaus und einer 2,4-fach niedrigeren Komplikationsrate verbunden.14 Bei Patienten mit rechtsventrikulärem Infarkt führte eine vollständige Reperfusion der rechten Koronararterie mit PTCA zu einer dramatischen Wiederherstellung der rechtsventrikulären Funktion und einem verbesserten klinischen Ergebnis. Eine erfolglose Reperfusion war jedoch mit einer hohen Sterblichkeitsrate im Krankenhaus verbunden.15

Trotz der potenziell lebensbedrohlichen akuten hämodynamischen Wirkungen eines rechtsventrikulären Infarkts weisen die meisten Patienten eine spontane frühe hämodynamische Verbesserung und eine anschließende Wiederherstellung der rechtsventrikulären Funktion auf. Die Prognose nach einem rechtsventrikulären Infarkt hängt mit dem Grad der koexistierenden linksventrikulären Dysfunktion zusammen. Patienten, die die akute Phase überleben, zeigen tendenziell eine stärkere klinische und hämodynamische Verbesserung des rechten Ventrikels als des linken, teilweise aufgrund der Muskelmasse des unteren rechten Ventrikels und des Vorhandenseins eines koronaren Blutflusses zum rechten Ventrikel sowohl während der Systole als auch während der Diastole.10,12