DISCUSSION

Die medizinische Bedeutung der Gattung Bungarus, ihrer Mitgliedsarten, Details der physikalischen Charakterisierung und Verbreitung in Südostasien wurde im frühen 19.1,2 Es wurde angenommen, dass das Gift des gemeinen Kraits (B caeruleus) eine Depression lebenswichtiger Zentren im Hirnstamm hervorruft und Hämolysine und Hämorrhagine enthält.1

Derzeit versteht es sich, dass Bungarotoxine die Übertragung am neuromuskulären Übergang blockieren.7,15 Die Sterblichkeitsrate von 77% bei 350 Krait-Bissen in Indien16 und Todesfälle von 27 Patienten, die in Sri Lanka5 nur traditionelle Behandlung erhielten, wurden im Jahr 1954 bzw. 1987 gemeldet. In der Vergangenheit durchgeführte Feldstudien und Fallstudien haben die Ökologie beschrieben, Epidemiologie, und einige klinische Aspekte des gemeinsamen Krait-Bisses in Sri Lanka.3,4,5,7,17 Einige Studien kamen zu dem Schluss, dass 97% der Todesfälle durch Schlangenbisse in Sri Lanka auf häufige Krait- und Russell-Viper-Bisse zurückzuführen sind.10 Im Jahr 1996 wurden in Sri Lanka 27 082 Schlangenbisse und 164 Todesfälle gemeldet.18 Inzidenz- und Prävalenzzahlen von Bissen und Todesfällen aufgrund verschiedener Schlangen sind jedoch in den nationalen Statistiken nicht verfügbar. Dennoch zeigten die neuesten Statistiken des Allgemeinen Krankenhauses, Anradhapura, die Inzidenz von artenspezifischen Schlangenbissen als Russells Viper 48%, nicht-giftige Schlangen 33%, gemeinsame Krait 9%, Buckelviper 7% und Kobra 2%. Die vorliegende Studie ist die größte Studie der gemeinsamen krait envenoming in Sri Lanka, die bedeutende Erkenntnisse wert weitere Diskussion und Debatte ausgegraben hat.Die gemeine Krait ist eine nachtaktive, terrestrische Schlange, die in der Nähe menschlicher Behausungen lebt, aber von Natur aus nicht bösartig ist.3 Es schleicht sich in Häuser über dem Boden oder durch das Dach und zeigt baumartige Tendenzen.1,3,4,7,13 Die vorliegende Studie bezeugt diese Tatsachen, fand aber auch gelegentlich tagsüber Biss und Beißen in den Baumkronen. Es wurde auch von anderen beobachtet, dass die Bisse nachts auftreten, während die Opfer schlafen.1,3,4,7,8 Warum sich die Schlange lieber in menschliche Behausungen einschleicht und wie der Mensch zum Opfer wird, ist noch nicht dokumentiert. Der gemeine Krait zieht es normalerweise vor, sich von kleinen Schlangen zu ernähren.1,3 Die Krait wird jedoch von Mäusen, Ratten und Geckos angezogen, die in Häusern reichlich vorhanden sind.1,3 Im Schlaf können Menschen entweder durch versehentliche Handhabung oder durch Überrollen der Schlange gebissen werden, oder freiliegende Teile des menschlichen Körpers können fälschlicherweise als Beute identifiziert werden. Dies können mögliche provokative Faktoren für einen Krait-Biss sein, obwohl der gewöhnliche Krait von Natur aus träge bleibt. Das saisonale Muster des Kraitbisses wurde mit dem Paarungsverhalten erklärt,1,3,4 Die vorliegende Studie hat jedoch den Einfluss sich ändernder Umweltbedingungen wie Regen und schwere Dürre als beitragende Faktoren gezeigt.Bauchschmerzen sind ein wichtiges und unerklärliches Symptom, das in der vorliegenden Studie beobachtet und von anderen Autoren erwähnt wurde.7,8,16,17 Wenn ein Patient sich des Bisses nicht bewusst ist und nachts mit kolikartigen Bauchschmerzen, hauptsächlich im Epigastrium, aufwacht, kann er aufgrund mangelnden Bewusstseins seitens der Ärzte falsch diagnostiziert werden. Der Befund von submukösen Blutungen im Magen bei akutem Tod kann für dieses Symptom verantwortlich sein. Der Befund von Magenerosionen bei vielen Nekropsien könnte jedoch mit akutem Stress zusammenhängen.Fleckige Blutungen in den anderen Organen und Nebennierenblutungen bei einem Patienten, der vor dem Tod einen Schock entwickelte, könnten in direktem Zusammenhang mit Envenoming oder einer sekundären Manifestation stehen. Dennoch wurden in der Vergangenheit einige Fälle von Blutungsneigung gemeldet.19 Eine signifikante Anzahl von Patienten hatte Myalgie, aber der Mangel an Einrichtungen hinderte uns daran, auf Myoglobin in Plasma und Urin zu testen. Eine frühere Studie mit fünf häufigen Krait-Bissen in Anuradhapura hatte bei einem Patienten mit Myalgie eine Myoglobinämie gezeigt.7 Einer der vom malaiischen Krait (Bungarus candidus) betroffenen Patienten hatte generalisierte Muskelschmerzen und -empfindlichkeit.20 Diese legen nahe, dass präsynaptische Phospholipase A2 Rhabdomyolyse verursachen könnte. Keiner der anwesenden Patienten hatte jedoch renale Folgen einer Rhabdomyolyse. Die Frage ist: Beeinflusst ein ähnlicher Prozess die glatten Muskeln im Magen und Darm, um Bauchschmerzen und winzige Blutungen zu erzeugen?

Bei der Hälfte der Patienten wurde eine schwere Atemlähmung beobachtet, die ohne Beatmung gestorben wäre. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer früheren Studie berichtet, in der zwei von fünf Patienten eine assistierte Beatmung benötigten, und es gibt uns ein Verständnis über die Überlebenschance in der natürlichen Entwicklung der Envenoming in gemeinsamen Krait Biss.7 Kurz nach der Einrichtung der Intensivstation in Anuradhapura wurde eine Studie an einer Reihe von 30 Patienten durchgeführt, die im Jahr 1990 mit assistierter Beatmung behandelt wurden, und die Beatmungsdauer lag zwischen acht Stunden und 10 Tagen (Median 33 Stunden), was vergleichbar ist mit der Dauer der vorliegenden Serie.11 Schnelligkeit der Entwicklung von Atemlähmung in der vorliegenden Studie zeigte einen weiten Bereich von 30 Minuten bis 50 Stunden und eine andere Studie hat gezeigt, Zeitbereich von sieben bis 12 Stunden.15

Im Vergleich zum Kobrabiss, der einen Mann in 30 Minuten töten kann, kann das Fortschreiten der Vergiftung bei gelegentlichem Kraitbiss langsam sein.1,7

Das Phänomen der Hypokaliämie bedarf einer Erklärung. In einer früheren Studie wurde bei drei Patienten eine Hypokaliämie beobachtet, die vermutlich auf eine respiratorische Alkalose infolge einer Hyperventilation zurückzuführen ist.11 Hypokaliämie wurde als Indikator für die Anpassung der Atemfrequenz und des Atemvolumens bei assistierter Beatmung angesehen.11 Die Inzidenz von Hypokaliämie war jedoch in der vorliegenden Studie sehr hoch und mit metabolischer Azidose assoziiert, obwohl normale Blutgase vorhanden waren. Die wahrscheinlichste Erklärung ist die interne Verschiebung von Kalium in Zellen aufgrund einer β-adrenergen Stimulation infolge einer autonomen Dysfunktion.21 Externe Verluste und interne Verschiebungen von K + und H + aufgrund von Hormonen wie Insulin, Renin und Aldosteron sollten jedoch ausgeschlossen werden.Die verzögerte Neuropathie unterscheidet sich von der akuten neuromuskulären Lähmung und erfordert strukturelle Schäden an Nervenfasern, Nervenenden oder Demyelinisierung. Ein Fallbericht hat eine symmetrische distale motorische Neuropathie nach dem Ceylon-Krait-Biss im Jahr 1988 hervorgehoben.22 Die Neurotoxine verursachen wahrscheinlich ultrastrukturelle Schäden an motorischen Nervenenden.23 Die Erregung sowohl des parasympathischen als auch des sympathischen autonomen Systems erklärt die meisten klinischen Manifestationen wie erhöhte Sekrete, erweiterte Pupillen, Tachykardie und Bluthochdruck. Ein Patient mit einem malaiischen Krait-Biss hatte eine erweiterte Pupille, Schwitzen, Tachykardie und Bluthochdruck aufgrund parasympathischer Anomalien.20

Die Veränderung des Sensoriums und das Fortschreiten in einen tief komatösen Zustand werden nicht einfach durch zerebrale Hypoxämie und die verriegelte Position aufgrund schwerer neuromuskulärer Lähmung erklärt. Diese Patienten waren gut mit Sauerstoff versorgt und die Hirnstammfunktionstests waren negativ. Darüber hinaus deutet der damit verbundene anterograde Gedächtnisverlust stark auf eine weit verbreitete Depression der Gehirnfunktionen hin. Dokumentation dieser Beobachtungen sind nur wenige in der Literatur. Ein Patient mit Ceylon Krait Biss blieb bis zum Tod tief bewusstlos.12

Das in Indien hergestellte polyvalente Gegengift hat zweifelhafte Wirksamkeit bei der Umkehrung etablierter neuromuskulärer und respiratorischer Lähmungen.7,8,17 Theakston et al zeigen deutlich die Clearance von Giftantigenämie mit intravenösem polyvalentem Antivenom.7 Es hatte keine Wirkung auf gebundenes Antigen in neuromuskulären Übergängen, was bei Envenoming ziemlich schnell vorkommt, aber es neutralisiert das ungebundene Gift im Blut. Dieses Konzept wird durch das Fehlen einer Korrelation zwischen der Wiederherstellung der Atmung und der in der Studie beobachteten Dosis der verabreichten Antiseren gestützt. Die Entwicklung eines hoch penetrierbaren monospezifischen Gegengifts gegen die lokale Spezies, um gebundenem Gift entgegenzuwirken, könnte eine verlängerte neuromuskuläre Lähmung rückgängig machen. Die Suche nach einem geeigneten Medikament, um Giftstoffe an den neuromuskulären Übergang zu verdrängen, wurde von vielen Arbeitern in Betracht gezogen. Anticholinesterase wurde getestet und es wurde kein Nutzen bei der Umkehrung der Lähmung bei zwei häufigen Krait-Bissen gefunden, und dies wurde durch neurophysiologische Tests bei sechs Patienten in einer kürzlich durchgeführten Studie bestätigt.7,15 Anticholinesterase hatte jedoch bei einem Patienten nach malaiischem Kraitbiss zu einer dramatischen Verbesserung geführt.20

Neurotoxine der asiatischen Kobra wirken überwiegend postsynaptisch und ihre Wirkung kann durch die Verabreichung von Anticholinesterase umgekehrt werden.24 Daher könnte die Entwicklung eines neuen Arzneimittels mit präsynaptischer Wirkung bei häufigen Krait-Bissen nützlich sein, anstatt die Anticholinesterase weiter zu testen.

Das bisher diskutierte Gesamtbild geht über die Wirkung der präsynaptischen neuromuskulären Blockade durch β-Bungarotoxin, Phospholipase A2, hinaus. Studien berichten über die Existenz von 16 Isotoxinen in der β-Bungarotoxin-Familie.25,26 Gerinnungshemmende und neurotoxische Aktivitäten wurden in dem aus gewöhnlichem Kraitgift isolierten Protein gefunden, das einer Sequenz- und Kristallstrukturbestimmung unterzogen wurde.27 Das Enzym Phospholipase A2 wird von vielen Schlangen gemeinsam genutzt und hat eine breite Palette von Wirkungen, einschließlich Hämolyse, Vasodilatation, Rhabdomyolyse und Freisetzung von endogenen Kortikosteroiden zusätzlich zur neuromuskulären Blockierung.28 Weitere Studien zur Gifttoxikologie würden das Verständnis des Gesamtbildes des Krait-Bisses erleichtern.

Diese Studie identifizierte Faktoren wie schlechte Reanimation, Verzögerung der Krankenhauseinweisung und Komplikationen, die zu Todesfällen bei Krait-Bissen in Sri Lanka beitragen. Die Verbesserung der Intensiveinrichtungen in Krankenhäusern, das Bewusstsein für den klinischen Verlauf sowie die Antizipation und das Management von Komplikationen können die Morbidität überwinden. Die Aufklärung von Hochrisikopopulationen über das Beißmuster des Common Krait und über vorbeugende Maßnahmen wird wahrscheinlich die Inzidenz von Schlangenbissen verringern.