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Die Post-ROSC-Checkliste: Standardisierung klinischer Praktiken

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In der Notfallmedizin sind wir so stark in der Wiederbelebung geschult, dass jeder ältere Bewohner Ihnen den ACLS-Algorithmus vortragen kann, nachdem er um 3 Uhr morgens aufgewacht ist. Die eigentliche Arbeit beginnt jedoch nach der Impulsrückkehr. Bis zu zwei Drittel der Patienten mit Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) überleben die Entlassung nicht.1,2 Dieser Ansatz, modelliert nach den Leitlinien der American Heart Association von 20153 und einem ausgezeichneten Übersichtsartikel von Dr. Jacob Jentzer et al,4 kann Ihnen helfen, durch das Chaos zu führen, um Ihren nächsten Post-ROSC-Patienten zu stabilisieren.

Atemwege

Wenn Sie nicht bereits während der aktiven Reanimationsphase, jetzt ist die Zeit, um den Patienten zu intubieren. Stellen Sie zuerst sicher, dass die Hämodynamik stabil ist. Wenn Sie den Patienten ausreichend belüften können, besteht keine Eile zur Intubation, bis Sie vollständig vorbereitet sind. Während Sie am Kopf sind, platzieren Sie einen orogastrischen (OG) oder nasogastrischen (NG) Schlauch, um den Magen zu dekomprimieren, was möglicherweise die Belüftung verbessert und das Aspirationsrisiko verringert.

ATMUNG

Sobald der Patient intubiert ist, stellen Sie Ihr Beatmungsgerät auf die Standardeinstellungen für den Lungenschutz ein (Atemzugvolumen 6-8 ml/kg). Obwohl während der Festnahme eine maximale Sauerstoffversorgung verwendet werden sollte, besteht das Ziel nach der Festnahme nur darin, den SpO2 über 94% zu halten. Tun Sie dies, indem Sie den PEEP und FiO2 einstellen. Vermeiden Sie eine Überoxygenierung. Ultraschall am Krankenbett kann die Platzierung des Endotrachealtubus bestätigen, Es sollte jedoch auch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt werden. Die Endgezeiten-CO2-Überwachung sollte auf Normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg oder PaCO2 35-45 mmHg) abzielen, es sei denn, es gibt einen bestimmten Grund, etwas anderes zu tun.

ZIRKULATION

Elektrokardiogramm

Ein 12-Kanal-EKG sollte so bald wie möglich nach der ROSC durchgeführt werden. Bis zu 30% der ROSC-Patienten haben einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und sollten sofort ins Herzkatheterlabor gehen.5,6 Da die Prognose von Post-ROSC-Patienten früh sehr schwierig ist, gilt diese Empfehlung auch für komatöse Patienten. Sogar Patienten ohne ST-Hebung im EKG können von einer Angiographie profitieren, da bis zu 25% einen akuten Verschluss haben.7 Schließlich ist ein anfänglicher nicht schockierbarer Rhythmus kein Ausschluss für eine emergente perkutane Koronarintervention (PCI), da 25% dieser Patienten auch eine Koronarintervention nach ROSC benötigten.8,9

Blutdruck

Das Ziel Blutdruck ist ein SBP >90 mmHg und eine Karte von >65 mmHg. Beginnen Sie mit einer standardmäßigen Reanimation der kristalloiden Flüssigkeit (30 ml / kg), während Sie Ultraschall oder eine gerade Beinerhöhung verwenden, um die Flüssigkeitsreaktionsfähigkeit zu bestimmen. Eine zentrale Linie und eine arterielle Linie sollten platziert werden, und wenn der Patient eine anhaltende Hypotonie hat, sollte Noradrenalin begonnen werden. Adrenalin ist ein vernünftiger zweiter Vasopressor, und Dobutamin sollte bei schlechter Kontraktilität in Betracht gezogen werden.

Diagnostische Tests

Ein Ultraschall am Krankenbett sollte durchgeführt werden, um einige Ursachen für den Stillstand auszuschließen, wie Perikardtamponade, Spannungspneumothorax und möglicherweise eine massive Lungenembolie. Ein CT-Thoraxangiogramm sollte in Betracht gezogen werden, um eine Lungenembolie auszuschließen, da diese bei Überlebenden eines Herzstillstands eine Prävalenz von 3% aufweist.Es sollten 10 Labore gesendet werden, einschließlich eines arteriellen Blutgases (zur Einstellung des Beatmungsgeräts) und Laktats (zum Testen). Platzieren Sie einen Foley-Katheter, um die Urinausscheidung zu verfolgen.

BEHINDERUNG

Ein gezieltes Temperaturmanagement (TTM) wird derzeit für alle Patienten unabhängig vom Rhythmus empfohlen. Der Patient sollte so schnell wie möglich nach der ROSC mit der in Ihrer Einrichtung verfügbaren Technik auf 32-36 ° C gekühlt und 24 Stunden lang kühl gehalten werden.11 Kontrollieren Sie das Zittern nach Bedarf mit Sedierung oder Lähmung und ziehen Sie eine kontrastfreie Kopf-CT in Betracht, um intrakranielle Blutungen auszuschließen.

Post-ROSC Checklist

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal Urinausstoß 0,5-1 ml/ kg/ h
Betrachten Sie CT-Thorax-Angiographie, um eine Lungenembolie auszuschließen
Behinderung Kühlung beginnen → Zieltemperatur 32-36° C
Betrachten Sie Kopf-CT

Für weitere Informationen wird Dr. Sean Kivlehan diesen Vortrag auf der UCSF High Risk Emergency Medicine Hawaii Conference 2017 halten.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Überwachung des Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses – Herzstillstandsregister zur Verbesserung des Überlebens (CARES), USA, 1. Oktober 2005–31. Dezember 2010. MMWR Surveil Summ. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Trends im Überleben nach Herzstillstand im Krankenhaus. In: N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Teil 8: Pflege nach Herzstillstand: Aktualisierung der Richtlinien der American Heart Association 2015 für die kardiopulmonale Wiederbelebung und die kardiovaskuläre Notfallversorgung. Durchblutung. 2015;132(18 Ergänzung 2):S465-82.
  4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Verbesserung des Überlebens von Herzstillstand: Eine Überprüfung der zeitgenössischen Praxis und Herausforderungen. In: Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
  5. American C, Gesellschaft für, O’Gara P, et al. 2013 ACCF / AHA-Richtlinie für das Management von ST-Elevation Myokardinfarkt: Zusammenfassung: ein Bericht der American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force für Praxisrichtlinien. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
  6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. Auswirkungen der Leistungsberichterstattung über perkutane Koronarinterventionen auf kardiale Wiederbelebungszentren: eine wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association. Durchblutung. 2013;128(7):762-773.
  7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Herzstillstand: Ein Behandlungsalgorithmus für emergente invasive Herzverfahren bei wiederbelebten komatösen Patienten. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  8. Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. EKG nach der Wiederbelebung zur Auswahl von Patienten für die sofortige Koronarangiographie bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses. In: Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10). Wilson M, Grossestreuer A, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Inzidenz von Koronarinterventionen bei Überlebenden von Herzstillstand mit nicht schockierbaren Anfangsrhythmen und ohne Anzeichen von ST-Elevation MI (STEMI). Wiederbelebung. 2017;113:83-86.
  9. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Faktoren im Zusammenhang mit Lungenembolie-bedingten plötzlichen Herzstillstand. Durchblutung. 2016;134(25):2125-2127.
  10. Thielmann M, Andersen L, Berg K, et al. Temperaturmanagement nach Herzstillstand: Eine beratende Stellungnahme der Advanced Life Support Task Force des International Liaison Committee on Resuscitation und des American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee und des Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Wiederbelebung. 2016;98:97-104.
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Sean Kivlehan, MD MPH

Stellvertretender Direktor
Internationales Notfallmedizin-Stipendium
Abteilung für Notfallmedizin
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School

@Sean_Kivlehan

Internationale Notfallmedizin im BrighamWomens Hospital & @harvardmed, @EmsWorldNews Beiratsmitglied und ehemaliger NYC-Sanitäter

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