Der Begriff schmale QRS-Tachykardie bezeichnet Personen mit einer QRS-Dauer ≤120 ms, während sich breite QRS-Tachykardie auf Tachykardie mit einer QRS-Dauer bezieht >120 ms.1 Schmale QRS-Komplexe sind auf eine schnelle Aktivierung der Ventrikel über das His-Purkinje-System zurückzuführen, was darauf hindeutet, dass der Ursprung der Arrhythmie liegt über oder innerhalb des His-Bündels. Eine frühe Aktivierung des His-Bündels kann jedoch auch bei hoher septaler ventrikulärer Tachykardie (VT) auftreten, was zu relativ engen QRS-Komplexen von 110-140 ms führt.2 Breite QRS-Tachykardien können VT, supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit Bündelzweigblock (BBB) -Aberration oder über einen akzessorischen Weg sein und 80%, 15% bzw. 5% der Fälle ausmachen.3 Die korrekte Diagnose von VT ist entscheidend für das Management, da Fehldiagnosen und die Verabreichung von Medikamenten, die normalerweise für SVT verwendet werden, für Patienten mit VT schädlich sein können.4

In diesem Artikel diskutieren wir die differentialdiagnostischen Methoden in der klinischen Praxis. Der Text basiert im Wesentlichen auf den kürzlich veröffentlichten Leitlinien des WSA zur SVT.1

Regelmäßige Tachykardien

In der Regel sollte die Standarddiagnose einer breiten QRS-Tachykardie VT sein, bis das Gegenteil bewiesen ist. VT ist definiert als Tachykardie (Rate >100 BPM) mit drei oder mehr aufeinanderfolgenden Schlägen, die aus den Ventrikeln stammen.5,6 Differentialdiagnosen umfassen (Tabelle 1):7

• SVT mit BBB. Dies kann aufgrund einer bereits bestehenden BBB oder der Entwicklung einer Aberranz während der Tachykardie auftreten, die als Phase-3-Block bekannt ist und aufgrund der längeren Refraktärzeit des rechten Bündelastes häufiger ein RBBB-Muster (Right Bundle Branch Block) aufweist.
• SVT mit antegrader Leitung über einen AP, der an der Schaltung teilnimmt (antidrome atrioventrikuläre Wiedereintrittstachykardie) oder ein Zuschauer während AF, fokaler atrialer Tachykardie / Flattern oder atrioventrikulärer Knoten-Wiedereintrittstachykardie ist.
• SVT mit Erweiterung des QRS-Intervalls durch Medikamente oder Elektrolytstörungen. Arzneimittel der Klassen IC und IA verursachen eine verwendungsabhängige Verlangsamung der Überleitung, und Arzneimittel der Klasse III verlängern die Feuerfestigkeit im His-Purkinje–Gewebe stärker als im ventrikulären Myokard. Beide können während der SVT zu atypischen BBB-Morphologien führen, die die VT nachahmen.
• Apikale ventrikuläre Stimulation, schrittmacherbedingte Endlosschleifen-Tachykardie und Artefakte können auch VT nachahmen.

Elektrokardiographische Differentialdiagnose

Wenn die QRS-Morphologie während des Sinusrhythmus und der Tachykardie identisch ist, ist eine VT unwahrscheinlich. Bündelzweig-Wiedereintritts-VTs und hohe Septum-VTs, die in der Nähe des Leitungssystems austreten, können jedoch ähnliche Morphologien wie der Sinusrhythmus aufweisen. Das Vorhandensein eines kontralateralen BBB-Musters im Sinusrhythmus weist eher auf VT hin.

Atrioventrikuläre Dissoziation

Das Vorhandensein von entweder atrioventrikulärer Dissoziation oder Capture/Fusion-Beats im 12-Kanal-EKG während der Tachykardie sind wichtige diagnostische Merkmale der VT (Tabelle 2). Die atrioventrikuläre Dissoziation kann schwer zu erkennen sein, da P-Wellen während einer breiten QRS-Tachykardie häufig durch breite QRS- und T-Wellen verdeckt werden. P-Wellen sind in der Regel in inferioren Ableitungen und in der modifizierten Platzierung der Brustleitung (Lewis-Ableitung) stärker ausgeprägt.3 Die Beziehung zwischen atrialen und ventrikulären Ereignissen ist bei den meisten SVTs 1: 1 oder größer, d. H. Mehr atriale als ventrikuläre Schläge. Atrioventrikuläre Knoten-Re-Entrant-Tachykardie kann mit 2: 1-Leitung assoziiert sein, dies ist jedoch selten.8 Obwohl eine VA-Leitung bei bis zu 50% der Patienten mit VT gefunden werden kann und eine 1:1-Beziehung möglich ist, haben die meisten VTs eine Beziehung von <1:1, d. H. Mehr QRS-Komplexe als P-Wellen.

QRS-Dauer

Eine QRS-Dauer >140 ms mit RBBB oder >160 ms mit LBBB-Muster (Left Bundle Branch Block) deutet auf VT hin. Diese Kriterien sind nicht hilfreich, um VT von SVT in bestimmten Umgebungen zu unterscheiden, z. B. bei vorerregter SVT oder bei Verabreichung von Antiarrhythmika der Klassen IC oder IA.9

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QRS–Achse

Da VT-Schaltungen, insbesondere nach MI oder bei Kardiomyopathien, häufig außerhalb der im normalen His-Purkinje-Netzwerk treten wahrscheinlich signifikante Achsenverschiebungen auf, die eine Diagnose ermöglichen. Bei SVT-Patienten mit Aberranz ist die QRS-Achse zwischen -60 ° und +120 ° begrenzt. Extreme Achsenabweichung (von -90 ° bis ± 180 °) ist stark indikativ für VT in Gegenwart von RBBB und LBBB.7

Brust–Blei-Konkordanz

Das Vorhandensein einer negativen Brust-Blei-Konkordanz (d. H. Wenn alle QRS-Komplexe in den Ableitungen V1-V6 negativ sind) ist fast diagnostisch für VT mit einer Spezifität von >90%, ist jedoch nur bei 20% der VTs vorhanden (Abbildung 1). Eine positive Konkordanz kann auf eine VT oder eine antidromische Tachykardie hinweisen, die einen linken posterioren oder linken lateralen akzessorischen Weg verwendet.10

Verzweigungsblockmorphologie des rechten Bündels

In der V1-Ableitung weist die typische RBBB-Aberranz ein kleines Anfangs-r’auf, da bei RBBB das hohe Septum hauptsächlich vom linken Septumbündel aus aktiviert wird. Dies bedeutet, dass rSR‘-, rSr‘- oder rR‘-Muster in der Leitung V1 offensichtlich sind. In VT schreitet die Aktivierungswellenfront jedoch von der LV zur rechten präkordialen V1-Ableitung so fort, dass häufiger eine markante R-Welle (monophasisches R, Rsr ‚, biphasisches qR-Komplex oder breites R > 40 ms) zu sehen ist.11 Zusätzlich begünstigt eine Doppelspitze R-Welle (M–Muster) in der Leitung V1 VT, wenn der linke Peak größer als der rechte Peak ist – das sogenannte Kaninchenohr-Zeichen. Ein größeres rechtes Kaninchenohr kennzeichnet die RBBB-Abweichung, schließt jedoch VT nicht aus.

In der V6-Leitung wird eine kleine Menge normaler rechtsventrikulärer Spannung von V6 weggeleitet. Da dies ein kleiner Vektor in der RBBB-Aberranz ist, ist das R:S-Verhältnis >1. In VT ist die gesamte rechte und ein Teil der linken ventrikulären Spannung von V6 weg gerichtet, was zu einem R führt:S ratio <1 (rS- und QS-Muster). Eine RBBB-Morphologie mit einem R: S-Verhältnis <1 in V6 wird bei SVT mit Aberrance selten beobachtet, hauptsächlich wenn der Patient während des Sinusrhythmus eine Abweichung der linken Achse aufweist.

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Die Unterscheidung zwischen faszikulärer VT und SVT mit bifaszikulärem Block (RBBB und linker anteriorer Hemiblock) ist sehr schwierig. Zu den Merkmalen, die in diesem Zusammenhang auf SVT hinweisen, gehören QRS >140 ms, r’in V1, insgesamt negatives QRS in aVR und R / S-Verhältnis >1 in V6.

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Morphologie des linken Bündelzweigblocks

In der V1-Leitung sind das Vorhandensein einer breiten R-Welle, ein verwaschener oder gekerbter Abwärtshub der S-Welle und ein verzögerter Nadir der S-Welle starke Prädiktoren für VT aus den gleichen Gründen wie für RBBB angegeben.11

In der V6-Ableitung ist in den lateralen präkordialen Ableitungen bei echtem LBBB keine Q-Welle vorhanden. Das Vorhandensein einer Q- oder QS-Welle in der Ableitung V6 begünstigt die VT, was darauf hinweist, dass sich die Aktivierungswellenfront von der linksventrikulären apikalen Stelle wegbewegt.

Eine Reihe von Algorithmen wurden entwickelt, um VT von SVT zu unterscheiden.12-14 Die etabliertesten sind der Brugada-Algorithmus und der Vereckei-Algorithmus, der eine einzelne aVR-Leitung verwendet.12,13,15

RS-Intervall in den präkordialen Ableitungen

Das Fehlen eines RS-Komplexes in den präkordialen Ableitungen, d. H. Nur R- und S-Komplexe sind im EKG zu sehen, wird nur in VTs gefunden (Abbildung 2). Ein RS-Komplex findet sich in allen SVTs und in 74% der VTs. Keine SVT mit abweichender Leitung hat ein Intervall >100 ms zwischen dem Beginn der R-Welle und dem tiefsten Teil der S-Welle bei ihrer längsten Dauer, unabhängig von der Morphologie der Tachykardie.15 Etwa die Hälfte der VTs hat ein RS-Intervall ≤100 ms und die andere Hälfte ein RS-Intervall >100 ms. Die Brugada et al. algorithmus hat eine Empfindlichkeit und Spezifität von 98.7% und 96.5%, beziehungsweise.12

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QRS-Komplex in der aVR-Ableitung

Während des Sinusrhythmus und der SVT bewegt sich die Wellenfront der Depolarisation von der aVR-Ableitung weg und führt mit wenigen Ausnahmen, z. inferiorer Myokardinfarkt, zu einem negativen QRS-Komplex in der aVR-Ableitung. Im Gegensatz dazu deutet das Vorhandensein einer anfänglichen R-Welle (Rs-Komplex) in der aVR-Ableitung auf VT hin (Abbildung 3). Die Vereckei et al. algorithmus hat eine Gesamtgenauigkeit von 91,5% bei der Diagnose von VT.13

R-Wellen-Spitzenzeit bei Ableitung II ≥50 ms

Dieses Kriterium hat den potenziellen Vorteil, dass Ableitung II leicht zu erhalten ist und fast immer auf EKG-Rhythmusstreifen vorhanden ist, die in verschiedenen Einstellungen aufgezeichnet wurden, z. B. EKG-Überwachung in Notaufnahmen und Intensivstationen. In Ableitung II wurde berichtet, dass eine R-Wellen-Peakzeit ≥50 ms, unabhängig davon, ob der Komplex positiv oder negativ ist, eine Sensitivität von 93% und eine Spezifität von 99% für die Identifizierung von VT aufweist (Abbildung 1), aber diese Ergebnisse wurden in der ersten großen externen Anwendung dieses Kriteriums nicht verifiziert.10,16

Alle Kriterien haben Einschränkungen. Mehrere Zustände, wie Bündelast-Wiedereintrittstachykardie, faszikuläre VT, VT mit Austrittsstelle in der Nähe des His–Purkinje-Systems und breite QRS-Tachykardie, die während der Behandlung mit Antiarrhythmika auftreten, sind anhand der genannten morphologischen Kriterien schwer zu diagnostizieren. Dies ist am ausgeprägtesten bei VT, die von Septumstellen ausgeht, insbesondere Purkinje-Stellen und die septalen Ausflusstraktregionen.17 Die linke posteriore faszikuläre VT, die häufigste Form der idiopathischen linksventrikulären VT, wird häufig als SVT mit RBBB und linker anteriorer Hemiblockaberration fehldiagnostiziert.2

Die Unterscheidung zwischen VT und antidromer atrioventrikulärer Wiedereintrittstachykardie ist äußerst schwierig, da die QRS-Morphologie bei antidromer atrioventrikulärer Wiedereintrittstachykardie der einer VT ähnelt, die beim Einsetzen des akzessorischen Weges in das ventrikuläre Myokard entsteht. Basierend auf der Analyse von 267 Wide-QRS-Tachykardien, bestehend aus VT und antidromer atrioventrikulärer Wiedereintrittstachykardie, wurde ein Algorithmus für die Differentialdiagnose abgeleitet. Die aus dieser Analyse abgeleiteten Kriterien wiesen eine Sensitivität von 75% und eine Spezifität von 100% auf, und der Algorithmus wurde in einer anderen Studie validiert, die Erfahrungen sind jedoch noch begrenzt.18,19

Mehrere unabhängige Studien haben ergeben, dass verschiedene EKG-basierte Methoden Spezifitäten von 40-80% und Genauigkeiten von ~ 75% aufweisen.2,10,19-22 Eine ähnliche diagnostische Genauigkeit von ~ 75% würde mühelos erreicht werden, wenn man jede breite QRS-Tachykardie als VT betrachtet, da nur 25-30% SVTs sind. Neue Ansätze zur Integration dieser Algorithmen, um genauere Bewertungssysteme bereitzustellen, werden evaluiert.23

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Abbildung 4 zeigt die EKG-Morphologie der idiopathischen ventrikulären Tachykardie mit verschiedenen Ursprungsstellen24 und Abbildung 5 zeigt die Lokalisierung des Ursprungs der narbenbedingten VT.25

Elektrophysiologische Studie

In bestimmten Fällen, wie Tachykardien mit grenzwertiger QRS-Dauer und/ oder in Abwesenheit einer atrioventrikulären Dissoziation, ist eine elektrophysiologische Studie zur Diagnose erforderlich.26

Unregelmäßige Tachykardien

Ein unregelmäßiger ventrikulärer Rhythmus weist am häufigsten auf AF, multifokale atriale Tachykardie oder fokale atriale Tachykardie /Vorhofflattern mit variabler atrioventrikulärer Überleitung hin und kann sowohl im Zusammenhang mit engen als auch mit breiten QRS-Komplexen auftreten. Wenn AF mit schnellen ventrikulären Raten verbunden ist, ist die Unregelmäßigkeit dieser ventrikulären Reaktion weniger leicht zu erkennen und kann als reguläre SVT fehldiagnostiziert werden.16 Wenn die Vorhofrate die ventrikuläre Rate überschreitet, ist normalerweise Vorhofflattern oder Vorhoftachykardie (fokal oder multifokal) vorhanden. Polymorphe VT und selten monomorphe VT können ebenfalls unregelmäßig sein. Gelegentlich kann eine junktionale, nicht wieder eintretende Tachykardie eine variable Rate haben.

Die Differentialdiagnose einer unregelmäßigen breiten QRS-Tachykardie ist entweder vorerregter AF oder polymorphe VT oder atriale Arrhythmie mit variablem Block im Zusammenhang mit Aberranz. Vorerregter AF manifestiert sich als Unregelmäßigkeit, variierende QRS-Morphologie und schnelle ventrikuläre Rate aufgrund der kurzen RP des akzessorischen Weges. Die sich ändernde QRS-Morphologie resultiert aus unterschiedlichen Fusionsgraden aufgrund der Aktivierung sowohl über den akzessorischen Weg als auch über den atrioventrikulären Knoten (oder über zwei akzessorische Wege), was auch zu einer Variation der Breite der Deltawelle führt. Die ventrikuläre Rate ist tendenziell höher als bei Patienten mit nicht vorerregtem AF.28