Fallbericht

Ein kürzlich inhaftierter 34-jähriger Mann mit einer 11-jährigen Vorgeschichte von multiresistentem humanem Immundefizienzvirus / AIDS (CD4-Anzahl, 121 Zellen / mm3; Viruslast, 49.625 Partikel / mm3 eine Woche vor präsentation) wurde wegen eines stark juckenden, hyperkeratotischen, schuppigen Ausschlags, der den gesamten Körper betraf, ins Krankenhaus eingeliefert. Der Ausschlag erschien zuerst an den Füßen etwa 1 Jahr vor der Aufnahme. Zu dieser Zeit erhielt der Patient orales Fluconazol und eine Steroidcreme mit nahezu Auflösung des Hautausschlags. Er wurde dann mehrmals auf verschiedene Einheiten mit anschließendem Absetzen der Medikamente übertragen. Der Ausschlag flammte auf und reichte bis zu den Knien. Er wurde mit der Fluconazol- und Steroidcreme erneut begonnen und 6 Monate vor der Präsentation vom medizinischen Personal im Gefängnis isoliert. Der Ausschlag breitete sich weiter aus, und er erhielt von mehreren Anbietern eine Arbeitsdiagnose der Psoriasis vom Plaque-Typ, nachdem er mehrere Monate lang nicht auf die Behandlung angesprochen hatte. Zusätzliche Behandlungsversuche in externen Einrichtungen umfassten orales Fluconazol, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und andere Antibiotika. Er wurde an die Dermatologie in unserer Einrichtung überwiesen, verpasste jedoch den Termin und wurde ins Krankenhaus eingeliefert, bevor der Termin verschoben werden konnte.

Bei der Aufnahme ins Krankenhaus bestritt er ähnliche Läsionen in engen Kontakten. Bei der Überprüfung der Systeme hatte er subjektives Fieber und Schüttelfrost, verminderten Appetit, Übelkeit ohne Erbrechen, Dysphagie zu Feststoffen, Oberbauchschmerzen und 70-Pfund-Gewichtsverlust in den letzten 6 Monaten. Gesichtsbeteiligung des Hautausschlags beeinträchtigte die Fähigkeit, den Mund zu öffnen, zu sprechen und zu essen. Er hatte keine bekannten Drogenallergien. Seine einzigen Medikamente zum Zeitpunkt der Aufnahme waren Nortriptylin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und die orale Kombination Elvitegravir-Cobicistat-Emtricitabin-Tenofovir zur Behandlung des Hu-Man-Immundefizienzvirus.

Bei der körperlichen Untersuchung war er kachektisch, zitternd und übelriechend. Er war afebril, leicht tachykardisch (112 Schläge pro Minute) und hypertensiv (144/83 mm Hg) mit einer Atemfrequenz von 18 Atemzügen pro Minute. Seine Größe betrug 1,83 m (6 ft) und sein Gewicht betrug 48,5 kg (107 lb) mit einem Body-Mass-Index von 14,5. Ausgedehnte erythematöse, hyperkeratotische, verkrustete und zerklüftete Plaques bedeckten den gesamten Körper einschließlich Gesicht, Händen und Füßen. Die Zunge war mit beidseitigen weißen Plaques bedeckt, und er hatte Flecken von Alopezie, Exkoriationen und Schuppen auf der Kopfhaut. Die Ellbogen waren in einer gebeugten Position fixiert und er hatte aufgrund der schweren Hyperkeratose eine verminderte Bewegungsfreiheit in den Handgelenken und Fingern (Abbildung 1A). Hyperkeratose war auch prominent auf den Knien und Füßen mit zugehörigen Höhlen (Abbildung 2A). Er hatte Fußtropfen auf der linken Seite.

Abbildung 1. Hyperkeratotische Läsionen an der rechten Hand vor (A) und nach 3 Wochen Behandlung mit Permethrincreme 5% und oralem Ivermectin (B).

Abbildung 2. Hyperkeratose und sichtbare Höhlen am linken Fuß vor (A) und nach 3 Wochen Behandlung mit Permethrin-Creme 5% und oralem Ivermectin (B).

Die Differentialdiagnose umfasste einen Arzneimittelausbruch; Pilz- oder Parasitenbefall wie verkrustete Krätze; Psoriasis; oder kutanes Lymphom. Laboruntersuchungen waren schwierig zu erhalten, da es nur begrenzte Bereiche gab, die für den Gefäßzugang geeignet waren. Blutuntersuchungen zeigten Leukozytose (18,9 × 109 Zellen / l [Referenzbereich, 4,8–10,8 × 109 Zellen / l) mit 13,3% Eosinophilen (Referenzbereich, 1% -6%). Diese Eosinophilie verengte die wahrscheinlichen Diagnosen auf einen Drogenausbruch oder eine Parasiteninfektion.

Der dermatologische Dienst wurde konsultiert. Eine Mineralölpräparation wurde durchgeführt und zeigte zahlreiche Milben und Fäkalien, die mit einer Diagnose von verkrusteter Krätze übereinstimmten (Abbildung 3). Der Patient wurde mit einer 5% igen Permethrincreme begonnen, die auf den gesamten Körper aufgetragen wurde, mit Ausnahme des Gesichts, das über Nacht eingeschaltet und abgewaschen wurde. Dieses Regime wurde 1 Woche lang täglich und dann zweimal wöchentlich wiederholt, bis der Ausschlag nach insgesamt 3 Wochen abgeklungen war. Aufgrund der Schwere seines Zustands, des immungeschwächten Status und der Besorgnis über eine Superinfektion wurde an Tagen orales Ivermectin 200 µg / kg einmal täglich zugesetzt 1, 2, 8, 9, 15, 22, und 29.1

Abbildung 3. Mineralölpräparat zeigte Krätze Milben. Die Diagnose wurde gestellt, nachdem die Milben unter dem Mikroskop sichtbar gemacht wurden (ursprüngliche Vergrößerung × 400). Foto zur Verfügung gestellt von Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

Der Krankenhausverlauf unseres Patienten wurde durch symptomatische Hypoglykämie, veränderten mentalen Status und überlagerte Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-Bakteriämie sowie Pseudomonas aeruginosa-Bakteriämie, Lungenentzündung und Kaffeemehl-Erbrechen weiter erschwert. Er wurde auf die Intensivstation verlegt, musste aber glücklicherweise nicht intubiert werden. Sein Gesamtzustand, sein geistiger Status und sein Hautausschlag verbesserten sich allmählich. Drei Wochen nach der Aufnahme hatte er nur wenige Restläsionen an den Füßen mit Clearing an anderer Stelle (Abbildungen 1B und 2B). Er wurde mit einer Hautfeuchtigkeitscreme entlassen und zur körperlichen und beruflichen Therapie überwiesen. Bei weiteren Klinikbesuchen nach 3 und 6 Monaten hatte er sich gut erholt und seinen Zustand allgemein verbessert.