Diskussion

In einem kürzlich veröffentlichten Dokument der US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten werden serologische Immunitätstests nach Routineimpfungen in universellen Hepatitis-B-Impfprogrammen für Säuglinge und Jugendliche aufgrund des hohen Schutzes und des negativen Kostenwirksamkeitsprofils einer solchen Praxis nicht empfohlen. Das gilt auch für andere Länder wie Italien.Umgekehrt wird in bestimmten Kategorien mit hohem HBV-Infektionsrisiko, wie HCWs, empfohlen, nach der Impfung auf Anti-HBs zu testen. 19 Dieser Ansatz ermöglicht es uns, den Erwerb von Immunität gegen HBV nach der Grundimmunisierung zu beurteilen; Während Probanden mit Anti-HBs-Spiegeln ≥10 mIU / ml nach der Grundimmunisierung als geschützt gelten und keine anderen Maßnahmen erfordern, müssen Personen mit Anti-HBs <10 mIU/ ml weiter untersucht werden. In diesen letzteren Fällen können wir durch die Verabreichung einer kleinen Impfstoffdosis und die serologische Überprüfung nach 1 Monat zwischen dem Rückgang der Antikörperspiegel nach einer wirksamen Immunisierung und einem Versagen, auf die anfängliche Impfung zu reagieren, unterscheiden. Im ersten Fall erreicht Anti-HBs nach dem Booster Werte ≥10 mIU / ml, und die Probanden gelten als geschützt; im zweiten Fall bleibt der Anti-HBs-Titer unter 10 mIU / ml, und es ist notwendig, den zweiten Impfzyklus mit zwei weiteren Dosen abzuschließen, um zu versuchen, eine wirksame Reaktion und damit das immunologische Gedächtnis zu erhalten. 12 – 14

Probanden, die nach zwei vollständigen Impfstoffserien immer noch negativ auf Anti-HBs getestet werden, gelten als Non-Responder und sollten über Vorsichtsmaßnahmen zur Verhinderung einer HBV-Infektion und die Notwendigkeit einer Prophylaxe im Falle einer Exposition gegenüber einem HBsAg-positiven oder unbekannten HBsAg-Status informiert werden. 20 Die vorliegende Studie integriert Daten, die wir kürzlich zum immunologischen Langzeitgedächtnis nach der Impfung gegen HBV vorgestellt haben. 16 In dieser früheren Veröffentlichung haben wir 330 HCWs und Studenten des Gesundheitssektors mit nicht schützenden Antikörpertitern (Anti-HBs <10 mlU/ ml) nach dem Grundimmunisierungskurs vorgestellt, die eine Herausforderungsdosis Impfstoff erhielten, um eine anamnestische Reaktion auszulösen. Die Messung der Antikörperspiegel 1 Monat nach dieser weiteren Dosis ergab, dass 11,2% (n.37) hatten noch einen Anti-HBs-Titer <10 mIU/ml und wurden als Primärimpfungsfehler angesehen; Ein signifikant höherer Anteil von ihnen wurde im Jugendalter geimpft (p < .001).

In diesem Artikel analysieren wir die Reaktion auf herausfordernde Impfdosen bei einer größeren Gruppe von HCWs und Studenten (n. 795), die nach der Grundimmunisierung im Säuglings- oder Jugendalter anti-HBs-negativ waren. Ähnlich wie bei den zuvor vorgestellten Daten zeigte die Messung der Antikörperantwort nach 1 Monat, dass die 87, 8% der Probanden (n.698) reagierten auf die Herausforderung und zeigten einen Anti-HBs-Titer >10 mIU / ml, was bestätigt, dass in den meisten Fällen eine anfängliche schützende immunologische Reaktion auftrat und dass das Immungedächtnis mindestens 25 Jahre nach der Grundimmunisierung intakt bleibt. Wir können jedoch nicht ausschließen, dass einige Probanden, die auf die vierte Dosis ansprachen, ursprünglich nicht auf den Drei-Dosen-Basisimmunisierungskurs ansprachen und dass die vierte Dosis maßgeblich zur Auslösung eines Anti-HBs-Titers >10 und damit des immunologischen Gedächtnisses beigetragen hat.Darüber hinaus war, wie in unserer oben erwähnten Studie gezeigt, der Anteil der Probanden mit negativem Anti-HBs-Titer nach der Auffrischung (insgesamt 12,2%) bei Probanden, die während der Adoleszenz immunisiert wurden (15,8%), höher als bei den im Säuglingsalter geimpften (11,4%), aber in dieser größeren Stichprobe war der Unterschied statistisch nicht signifikant.

In der Literatur berichtete Daten über die Fähigkeit einer Herausforderungsdosis, bei Probanden mit Anti-HBs-Spiegeln eine anamnestische Reaktion auszulösen <10 mIU/ml viele Jahre nach der Grundimmunisierung zeigt eine breite Palette (60-97%). 20 Wang et al. 21 analysierte 103 Jugendliche mit Anti-HBs <10 mIU / ml, die als Säuglinge eine primäre Hepatitis-B-Impfung erhielten: Nach einer Auffrischungsdosis erreichten sie bei 84% der Probanden den Schwellenwert von ≥10 mIU / ml Anti-HBs.

In der Studie von Bagheri-Jamebozorgi et al. 22 wo eine Auffrischungsdosis bei Personen, die im Säuglingsalter geimpft wurden, in 97, 1% der Fälle eine anamnestische Reaktion auslöste.

In ähnlicher Weise wurde die Studie von Dini et al. 23 beschreibt das Fehlen einer Antikörperantwort nach der Herausforderung in etwa 5% der Fälle; Darüber hinaus wurde kein Unterschied zwischen den im Säuglingsalter geimpften Personen und den im Jugendalter geimpften Personen in Bezug auf die Wahrscheinlichkeit einer anamnestischen Reaktion festgestellt.

Ebenso Zanetti et al. 24,25 berichten von einer anamnestischen Reaktion bei mehr als 95% der Probanden, aber in diesem Fall sind Personen mit einem Anti-HBs-Titer <10 mIU/ ml überwiegend diejenigen, die im Säuglingsalter geimpft wurden (36%), und nicht diejenigen, die im Jugendalter geimpft wurden (11%). Der höhere Anteil der negativ getesteten Probanden unter den als Säuglinge geimpften Personen in einigen Studien im Vergleich zu anderen könnte teilweise durch einen höheren Anteil der mit dem Hexavac-sechswertigen Impfstoff immunisierten Personen erklärt werden, der 2005 aufgrund einer fortschreitenden Abnahme der Wirksamkeit der Hepatitis-B-Komponente zurückgezogen wurde.

In der wissenschaftlichen Literatur werden viele Faktoren (z. B. männliches Geschlecht, Rauchen, Fettleibigkeit, chronische Erkrankungen, Immunsuppression usw. Es wurde festgestellt, dass sie mit einer geringeren immunologischen Reaktion auf den Impfstoff gegen HBV assoziiert waren. 14,26,27 Wir bewerteten die mögliche Rolle des Geschlechts: Nach der ersten Impfstoffdosis hatten Männer häufiger einen Anti-HBs-Titer <10 mIU/ml im Vergleich zu Frauen (15,9% gegenüber 10,2%; p < .05). Leider konnten wir keine Informationen über andere Faktoren liefern, die möglicherweise die Immunogenität des Impfstoffs beeinflussen, da sie nicht routinemäßig in der Datenbank des Arbeitsmedizinischen Dienstes erfasst werden.

In unserer vorherigen Veröffentlichung berichteten wir nur von vier Personen, die die fünfte Impfstoffdosis akzeptierten. 16 Diese Erweiterung der Studie ermöglicht es uns, eine größere Anzahl von Probanden vorzustellen, die den vorgeschlagenen zweiten Impfkurs fortsetzten, und so relevante Informationen über den vorhersehbaren Gewinn jeder zusätzlichen Dosis hinzuzufügen, um den Non-Responder-Status zu überwinden: Insbesondere 42 Probanden, die nach der Herausforderungsdosis (vierte Dosis nach der Grundimmunisierung) noch seronegativ waren, akzeptierten die fünfte Dosis. Der Anti-HBs-Titer-Check nach 1 Monat zeigte, dass 76.2% von ihnen sprachen an, was darauf hindeutet, dass das Beharren auf der Verabreichung weiterer Dosen nach der vierten von entscheidender Bedeutung ist, um den Non-Responder-Status bei Hochrisikopersonen wie HCWs zu überwinden. Leider wurde die sechste Dosis von sehr wenigen Probanden akzeptiert (n.5); Drei von ihnen erreichten jedoch einen Anti-HBs-Titer ≥10 mIU / ml. Obwohl aufgrund der sehr geringen Anzahl keine endgültige Schlussfolgerung hinsichtlich des prozentualen Gewinns der sechsten Dosis bei Non–Respondern mit fünfter Dosis gezogen werden kann, wenn wir davon ausgehen, dass 60% der durchschnittliche Gewinn ist, und die anderen durchschnittlichen Ansprechraten nach der vierten und fünften Dosis anwenden, wäre es möglich, eine theoretische Chance auf eine schützende Immunität gegen HBV bei 98, 8% derjenigen vorherzusagen, die bei der ersten Anti-HBs-Überprüfung negativ getestet wurden und drei zusätzliche Dosen akzeptierten. All dies zeigt, wie wichtig es ist, negativen Schülern und HCWs bei der anfänglichen Anti-HBs-Dosierung eine starke Botschaft zu vermitteln: wenn alle drei vorgeschlagenen zusätzlichen Dosen des HB-Impfstoffs akzeptiert werden, falls sie nach der vierten und sogar der fünften Dosis wiederholt negativ getestet werden, kann die überwiegende Mehrheit von ihnen Schutz vor Hepatitis B erhalten, die nach wie vor eine der größten beruflichen Gefahren für diejenigen darstellt, die im Gesundheitswesen arbeiten.

Im Gegensatz zu diesen Beweisen und im Einklang mit zuvor gemeldeten Daten ist die Einhaltung der Wiederholungsimpfung bei HCWs und Studenten schlecht (nur 43,3% und 50% von ihnen akzeptierten die vierte bzw. fünfte Impfstoffdosis). Unsere Studie zielt nicht darauf ab, die Gründe für diese geringe Adhäsion an den zweiten vollständigen Impfzyklus zu untersuchen. In den letzten Jahren wurden viele Artikel über Impfbarrieren bei HCWs veröffentlicht, und die Hauptbedenken, die festgestellt wurden, waren eine Fehlwahrnehmung des Risikos und Zweifel an der Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffs. 28-31 Um diesem Problem zu begegnen, planen wir in Zusammenarbeit mit dem Arbeitsmedizinischen Dienst des Careggi-Krankenhauses zusätzlich zu der derzeit durchgeführten Beratung einige Maßnahmen zur Förderung der erneuten Impfung gegen HBV bei nicht seroprotektierten HCWs und Studenten, wie die Verteilung von Broschüren und Plakatveröffentlichungen. Diese zusätzliche Kommunikationsstrategie zielt darauf ab, das Bewusstsein unter HCWs zu verbessern; Tatsächlich werden pädagogische Interventionen zur Überwindung von Missverständnissen und Misstrauen gegenüber Impfungen als wesentliche Determinanten der HCWs-Einstellung gegenüber Impfungen beschrieben. 32 In Zukunft werden wir bewerten, inwieweit diese Interventionen wirksam gewesen sein werden.

Einschränkungen der Studie: Die wichtigsten Einschränkungen der Studie werden im Folgenden beschrieben.

Wie im Abschnitt Methoden erwähnt, wurde die vorherige Impfung gegen HBV bei eingeschriebenen Probanden hauptsächlich durch Überprüfung der von den Teilnehmern bereitgestellten Impfunterlagen oder des elektronischen Impfregisters überprüft. Bei 17,7% der untersuchten Probanden war keine solche Dokumentation verfügbar, und wir haben uns auf die Selbstberichterstattung verlassen. Die Selbstberichterstattung für dieselben Impfungen (einschließlich Influenza, Pneumokokken-Polysaccharid, Hepatitis A, Hepatitis B und humanes Papillomavirus) bei Erwachsenen hat sich jedoch als empfindlich und spezifisch erwiesen. 33

Eine weitere Einschränkung bezieht sich auf die Tatsache, dass keine Informationen über spezifische Bedingungen und Verhaltensweisen von Teilnehmern gesammelt wurden, die an der Verringerung der Immunogenität des HBV-Impfstoffs im Laufe der Zeit beteiligt waren (z. B. Tabagismus, Fettleibigkeit, chronische Leber- oder Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus oder Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus). 34

Schließlich identifizieren wir als Einschränkung die Tatsache, dass HBV-serologische Tests zum Nachweis natürlicher Infektionen (d. H. Insgesamt Anti-HBc) wurden in der Studienpopulation nicht durchgeführt. Für geimpfte Personen, die im Säuglings- oder Jugendalter eine HBV-Impfserie erhalten haben, ist die anschließende Dokumentation eines Anti-HBs ≥10 mIU / ml nach dem italienischen nationalen Impfprogramm nicht erforderlich. Nur wenige Studien berichteten, dass einige Fälle von akuter Hepatitis B und chronischer HBV-Infektion bei ungeimpften Personen und bei Nicht-Respondern von Impfstoffen zu erwarten sind. 20 Es ist auch wahr, dass in Italien die Inzidenzrate von Hepatitis B in den letzten 30 Jahren schrittweise zurückgegangen ist, wodurch das Risiko eines Infektionserwerbs verringert wurde (im Jahr 2016 betrug die Inzidenz nach den vom italienischen nationalen Überwachungssystem überwachten Daten 0, 6 pro 100.000 Einwohner). 35

Da die in diesem Artikel vorgestellten Daten sehr beruhigend über die Möglichkeit sind, endlich ein immunologisches Gedächtnis hervorzurufen, sollten starke Kommunikationsbemühungen unternommen werden, um alle seronegativ negativen Studenten und HCWs von der Wichtigkeit der Annahme der Impfung mit dem zweiten vollständigen Impfkurs zu überzeugen.