US Pharm. 2018;43(5):22-25.

ZUSAMMENFASSUNG: Minderjährige gelten als unter der Obhut ihrer Eltern oder Erziehungsberechtigten, bis sie das gesetzliche Erwachsenenalter erreichen. Daher ist für die medizinische Versorgung in der Regel die Zustimmung der Eltern erforderlich. Viele Staaten haben Minderjährigen das Recht eingeräumt, unter bestimmten Bedingungen ihrer eigenen Behandlung zuzustimmen, einschließlich der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva. Neben dem gesetzlichen Recht auf Zustimmung zu Verhütungsmitteln muss die Vertraulichkeit und Privatsphäre des Minderjährigen berücksichtigt werden. Apotheker können sich in der Situation der Abgabe oder Verschreibung von Rezepten für Minderjährige befinden, die hormonellen Kontrazeptiva zustimmen. Die Einhaltung der Einwilligungsgesetze für Minderjährige, die hormonelle Verhütungsmittel anfordern, sollte von Apothekern in die Praxis umgesetzt werden.

Die Gesellschaft hat lange das Alter bestimmt, in dem eine Person ausreichend gereift ist, um die Aufsicht ihrer Eltern zu verlassen. In den Vereinigten Staaten definieren einzelne Staaten, wann Minderjährige das Erwachsenenalter erreichen (gesetzlich als Volljährigkeit bezeichnet), normalerweise im Alter von 18 Jahren. Bis zu diesem Punkt, es sei denn, ein Minderjähriger ist emanzipiert oder hat andere einzigartige Umstände, Er oder sie steht unter der Kontrolle eines Elternteils. Sobald eine Person das spezifizierte Alter erreicht, werden ihm oder ihr das Privileg der Entscheidungsfindung bewilligt, die häufig seine oder persönliche Gesundheitsfürsorge einschließt. Die Zustimmung der Eltern zu Gesundheitsfragen ist im Allgemeinen wünschenswert, wenn ein Minderjähriger zu jung ist oder angesichts der Komplexität des Krankheitszustands und der Einhaltung der Behandlung keine angemessene Entscheidung treffen kann. Jedoch, durch Gesetzgebung, Viele Staaten haben festgestellt, dass bestimmte Aspekte der Gesundheitsversorgung keine Zustimmung der Eltern erfordern und Minderjährigen die Freiheit eingeräumt wird, eine solche Pflege selbst in Anspruch zu nehmen. Beispiele für solche Gesundheitsdienstleistungen umfassen vorgeburtliche Versorgung, Behandlung sexuell übertragbarer Krankheiten, Behandlung von Drogen- oder Alkoholmissbrauch, und Verhütungsdienste.1 Da Apotheker häufig Verhütungsmittel abgeben oder Verhütungsdienste anbieten können, ist es wichtig zu verstehen, wie die geltenden Gesetze Minderjährigen die Möglichkeit geben, diesen Produkten zuzustimmen.

Einwilligungsanforderungen für Minderjährige

Auf Bundesebene vergibt das Familienplanungsprogramm Titel X Zuschüsse an Kliniken im ganzen Land, die Familienplanung und damit verbundene Gesundheitsvorsorge anbieten.2 Jugendliche, die in einer dieser vom Bund geförderten Einrichtungen betreut werden, benötigen keine Einwilligung ihrer Eltern oder Erziehungsberechtigten, um hormonelle Verhütungsmittel oder andere vorgefasste Gesundheitsleistungen zu erhalten.3 Der Klinik ist es nicht gestattet, die Eltern oder Erziehungsberechtigten des Minderjährigen über die in Anspruch genommenen Leistungen zu informieren.3 Darüber hinaus enthält der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA) Bestimmungen, die sich mit Minderjährigen und dem Schutz ihrer Gesundheitsinformationen befassen.Ob Minderjährige einer medizinischen Behandlung zustimmen können oder nicht, fällt nicht in den Anwendungsbereich der HIPAA-Datenschutzregel, die „den Zugang zu und die Offenlegung von Gesundheitsinformationen und nicht die zugrunde liegende Behandlung betrifft.“4 Obwohl die Datenschutzregel Eltern den Zugang zu den Gesundheitsakten ihres Kindes ermöglicht, „wenn ein solcher Zugang nicht mit staatlichen oder anderen Gesetzen unvereinbar ist „, gibt es eine bemerkenswerte Ausnahme, bei der die Offenlegung der Aufzeichnungen des Minderjährigen nicht zulässig ist.5 Dem Elternteil oder Erziehungsberechtigten sollte kein Zugang gewährt werden, „wenn der Minderjährige der Betreuung zustimmt und die Zustimmung des Elternteils nach staatlichem oder sonstigem anwendbarem Recht nicht erforderlich ist.“5 Infolgedessen bieten Gesetze auf staatlicher Ebene wichtige Einblicke in die Rechte von Minderjährigen, die hormonellen Kontrazeptiva zustimmen.Fast jeder Staat hat Gesetze oder Richtlinien verabschiedet, die es Minderjährigen erlauben, Verhütungsdiensten zuzustimmen.6 Die Staaten können allen Minderjährigen gestatten, hormonellen Verhütungsmitteln zuzustimmen, oder nur Minderjährigen, die bestimmte Merkmale erfüllen, wie z. B. verheiratet zu sein oder ein bestimmtes Alter zu erreichen.6 Neben der Möglichkeit, Verhütungsmitteln zuzustimmen, enthalten die staatlichen Gesetze in der Regel Datenschutz- oder Vertraulichkeitsbestimmungen in Bezug auf die Benachrichtigung der Eltern.1 Ein Beispiel für minderjährige Einwilligungsgesetze und Vertraulichkeit finden Sie in den Statuten von North Carolina: „Jeder Minderjährige kann einem Arzt, der in North Carolina als Arzt für medizinische Gesundheitsdienste zur Vorbeugung, Diagnose und Behandlung von … (ii) Schwangerschaft zugelassen ist, wirksam zustimmen“7 und „Der Arzt darf einen Elternteil, einen Erziehungsberechtigten, eine in loco parentis stehende Person oder einen anderen gesetzlichen Verwalter als einen Elternteil nicht benachrichtigen, wenn ihm in einer Sorgerechtsanordnung eine bestimmte Befugnis erteilt wird, einer medizinischen oder psychiatrischen Behandlung zuzustimmen, ohne die Erlaubnis des Minderjährigen.“8 Apotheker sollten immer daran denken, das strengere Gesetz zu befolgen, wenn Bundes- und Landesgesetze in Konflikt stehen.

Überlegungen zur Abgabe von Verhütungsmitteln an Minderjährige

Staatliche Gesetze und Gerichtsentscheidungen können sich darauf auswirken, wie Apotheker hormonelle Verhütungsmittel für Minderjährige verabreichen. Obwohl das staatliche Gesetz Apotheker möglicherweise nicht speziell identifiziert, sollten Anstrengungen unternommen werden, um die Privatsphäre und Vertraulichkeit von Minderjährigen zu wahren, die Verschreibungen für hormonelle Kontrazeptiva vorlegen. Dies könnte beinhalten, dass der Patient zum Zeitpunkt der Abgabe gefragt wird, ob die Verschreibungsinformationen von einem Elternteil oder Erziehungsberechtigten vertraulich behandelt werden sollen und ob der Patient das abgegebene Rezept persönlich abholt oder eine andere Person benennt. Das Anbringen des ausgefüllten Rezepts des Minderjährigen an das Rezept eines anderen Familienmitglieds, das auf die Abgabe wartet, kann dazu führen, dass das hormonelle Verhütungsmittel des Minderjährigen nicht autorisiert angezeigt wird. Daher muss die Apotheke unbedingt sicherstellen, dass diese Dokumentation im Medikamentenprofil des Patienten erfolgt. Schließlich können Datenschutzprobleme auftreten, wenn ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter die Verschreibungshistorie des Minderjährigen anfordert, z. B. eine jährliche Abgabe für Steuerzwecke. Obwohl ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter darauf bestehen kann, dass er oder sie das Recht hat, die Medikamentengeschichte des Kindes einzusehen, setzen Fälle, in denen ein Minderjähriger einer medizinischen Behandlung zustimmen kann, im Allgemeinen das Recht auf Vertraulichkeit voraus.5,9 Die Schaffung fundierter Richtlinien in der Apotheke und die Schulung des gesamten Personals können dazu beitragen, Verstöße zu verringern, wenn Minderjährige ihre Verhütungsvorschriften gegenüber Eltern oder Erziehungsberechtigten vertraulich behandeln möchten.

Apotheker, die Minderjährigen Verhütungsmittel verschreiben

Mehrere Staaten haben den Apothekerberuf erfolgreich vorangetrieben, indem sie Apothekern erlaubten, Patienten Verhütungsmittel zu verschreiben (TABELLE 1), eine Aufgabe, die zuvor auf andere Angehörige der Gesundheitsberufe (d. H. Ärzte, Krankenschwestern, Arzthelferinnen) beschränkt war. Die Ergebnisse der wegweisenden Direct-Access-Studie zeigten die Fähigkeit von Apothekern in der Gemeinde, hormonelle Kontrazeptiva auf der Grundlage eines kollaborativen Arzneimitteltherapieprotokolls mit sehr hoher Patientenzufriedenheit zu screenen und sicher zu verschreiben.10 Das staatliche Gesetz legt die Art der Ausbildung fest, die ein Apotheker absolvieren muss, bevor er die Erlaubnis erhält, Verhütungsmittel zu verschreiben.11

Im Allgemeinen beginnt eine Begegnung mit dem Ausfüllen eines standardisierten Fragebogens zum Selbstscreening durch den Patienten.11 Der Apotheker überprüft dann die Antworten des Patienten und folgt einem Protokoll oder Algorithmus, um festzustellen, ob hormonelle Kontrazeptiva sicher sind; Danach wird ein Verhütungsmittel ausgewählt.11 Der Apotheker bietet auch wichtige Beratung für den Patienten, einschließlich der Notwendigkeit von Backup-Methoden der Empfängnisverhütung zu Beginn der Therapie, Einhaltung und mögliche Nebenwirkungen.12 Die Arten von hormonellen Kontrazeptiva, die ein Apotheker verschreiben darf, variieren je nach Bundesstaat und können orale, Pflaster-, Ring- oder injizierbare Darreichungsformen umfassen.12-14 Obwohl der Zugang zu hormonellen Kontrazeptiva verbessert wird, ändert die Ausweitung der Apothekenpraxis auf die Verschreibung hormoneller Kontrazeptiva nichts an ihrer FDA-Einstufung in OTC-Produkte.Obwohl die Gesetze zur Einwilligung Minderjähriger für Apotheker wichtig sind, kann es bestimmte Altersbeschränkungen geben, die Apotheker davon abhalten, Minderjährigen im Allgemeinen Verhütungsmittel zu verschreiben. Zum Beispiel können Apotheker in Colorado ein landesweites Protokoll verwenden, um Kontrazeptiva nur „einer Person zu verschreiben, die mindestens 18 Jahre alt ist.“12 Apotheker in Oregon unterliegen ebenfalls Altersanforderungen; zusätzlich zur Verschreibung eines Verhütungsmittels an eine Person, die mindestens 18 Jahre alt ist, können Apotheker jedoch auch Verhütungsmittel an Personen unter 18 Jahren verschreiben, „nur wenn die Person Beweise für eine vorherige Verschreibung von einem Hausarzt oder Frauenarzt für ein hormonelles Verhütungspflaster oder ein selbst verabreichtes orales hormonelles Verhütungsmittel hat.“13 Schließlich gibt es in Kalifornien keine Altersbeschränkung für Patienten, denen von einem Apotheker gemäß einem landesweiten Protokoll Verhütungsmittel verschrieben werden.14

Das Colorado State Board of Pharmacy veröffentlichte ein Dokument mit „häufig gestellten Fragen“ zur Verschreibung hormoneller Kontrazeptiva durch Apotheker.15 Das Dokument erläuterte die Gründe für das Verbot von Apothekern, Frauen unter 18 Jahren Verhütungsmittel zu verschreiben. „Es gibt mehrere Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit von rezeptfreien hormonellen Kontrazeptiva nachgewiesen haben. Leider waren an diesen Studien Frauen über 18 Jahre beteiligt.“15 Die Studien, die die Sicherheit von oralen Kontrazeptiva „OTC“ bestimmen wollten, analysierten die Fähigkeit von Frauen, Kontraindikationen für die Therapie selbst zu identifizieren, indem sie einen Fragebogen oder eine Checkliste ausfüllten und dann ihre Antworten mit der Beurteilung eines Gesundheitsdienstleisters verglichen.16-18 Obwohl zwei Studien Patienten im Alter von über 18 Jahren,17,18 Jahren umfassten, ist es wichtig zu beachten, dass eine Studie Patienten im Alter von 15 Jahren umfasste.16 Ungeachtet dessen spiegeln die „OTC“ -Studien für orale Kontrazeptiva die Apothekenpraxis nicht genau wider, da die Studienteilnehmer die Sicherheit hormoneller Kontrazeptiva bestimmten, bevor ein Gesundheitsdienstleister intervenierte.Das Colorado State Board of Pharmacy zitierte auch die Grundsatzerklärung der American Academy of Pediatrics (AAP) „Empfängnisverhütung für Jugendliche“ als Rechtfertigung, Apothekern zu erlauben, Verhütungsmittel nur für Frauen ab 18 Jahren zu verschreiben.19 In dieser Veröffentlichung nennt der AAP typische Anwendungsversagensraten von 9% für kombinierte orale Kontrazeptiva bei Erwachsenen — und möglicherweise höhere Raten bei Jugendlichen – als Grund für die Anwendung anderer Formen der Empfängnisverhütung bei Jugendlichen.19 Die Grundsatzerklärung listet Gestagenimplantate, Intrauterinpessare und Nur-Gestagen-Injektionen als bevorzugte Verhütungsmittel für Jugendliche auf, gefolgt von oralen Kontrazeptiva.19 Das Colorado State Board of Pharmacy stellte fest: „Laut ihrer Überprüfung sind diese alternativen Verhütungsmittel für Jugendliche viel wirksamer und sicherer. Ein erster klinischer Besuch bei einem medizinischen Anbieter ermöglicht es Jugendlichen, diese Optionen zu überprüfen.“15 Obwohl Apotheker gut positioniert sind, um mit Patienten die wirksamsten Verhütungsmethoden zu besprechen, kann ein ähnlicher Ansatz wie in Oregon — bei dem Apotheker Minderjährigen hormonelle Verhütungsmittel auf vorherige Verschreibung verschreiben können — ein wünschenswerter Kompromiss sein.Da sich die staatlichen Apothekenverbände weiterhin für die Verschreibung von Verhütungsmitteln durch Apotheker einsetzen, wird eine gründliche Kenntnis der Apothekenpraxis und der Gesetze zur Einwilligung Minderjähriger in ihrem Staat den Apothekern helfen, festzustellen, ob es zulässig ist, Minderjährigen Verhütungsmittel ohne elterliche Zustimmung zu verschreiben. Zukünftige Forschung kann durchgeführt werden, um die Fähigkeit der Apotheker zu bestimmen, hormonelle Kontrazeptiva in dieser Patientenpopulation zu verschreiben.

Schlussfolgerung

Das Thema Minderjährige, die hormonelle Kontrazeptiva ohne Zustimmung der Eltern erhalten, kann für den Apotheker verwirrend sein. Obwohl einige Apotheker glauben, dass die Zustimmung der Eltern für alle medizinischen Behandlungen erforderlich ist, haben viele Staaten diese Einschränkung in Bezug auf Verhütungsmittel nicht. Wie bei der Abgabe von Rezepten wird von Apothekern erwartet, dass sie bei der Verschreibung hormoneller Kontrazeptiva ein professionelles Urteilsvermögen ausüben. Apotheker sollten sich mit den staatlichen Vorschriften vertraut machen, wenn es um das Recht von Minderjährigen geht, Verhütungsmitteln zuzustimmen und die Datenschutz- oder Vertraulichkeitsanforderungen in der Praxis einzuhalten.

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