Die AHA / ACC-Richtlinie 2018 zur Behandlung von Blutcholesterin war eine willkommene Aktualisierung der ACC / AHA-Richtlinie 2013 zur Behandlung von Blutcholesterin zur Verringerung des atherosklerotischen kardiovaskulären Risikos bei Erwachsenen.1 Unsere neue Leitlinie unterstreicht die Bedeutung eines herzgesunden Lebensstils, die Verwendung von Statinen als First-Line-Agent in der primären und sekundären kardiovaskulären Prävention und die Bedeutung der Risikostratifizierung, um diejenigen zu identifizieren, die am meisten von diesen Maßnahmen profitieren. Bemerkenswert ist auch, dass unsere neue Richtlinie einen speziellen Abschnitt zur Hypertriglyceridämie enthält. Dieser Abschnitt besteht aus einer Empfehlung der Klasse I und drei Empfehlungen der Klasse IIa, gefolgt von einer Zusammenfassung und einem unterstützenden Text, um Klinikern bei der Erkennung und Behandlung von Patienten mit Hypertriglyceridämie zu helfen.

Identifizierung und Behandlung sekundärer Faktoren

Die Empfehlung der Klasse I identifiziert zunächst eine Population ab 20 Jahren mit mäßiger Hypertriglyceridämie, definiert als nüchterne oder nicht nüchterne Triglyceride (TG) 175-499 mg/ dl (1,9-5.6 mmol/l) und rät zur Suche und Behandlung von Sekundärfaktoren (siehe Tabelle 1). Die übrigen drei Empfehlungen bauen darauf auf.

Tabelle 1: Sekundäre Faktoren

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6 mmol/l) mit einem ASCVD-Risiko von 7,5% oder höher, bei dem die oben genannten Faktoren berücksichtigt wurden. Es identifiziert anhaltend erhöhte TG als Risikoverstärker, der die Einleitung oder Intensivierung der Statintherapie zur Verringerung des ASCVD-Risikos begünstigt.

Anwendung einer Statintherapie bei schwerer Hypertriglyceridämie

Die dritte Empfehlung (Klasse IIa) befürwortet die Einleitung von Statinen bei Patienten mit schwerer Hypertriglyceridämie mit einem ASCVD von mindestens 7, 5% in Verbindung mit der Behandlung von Sekundärfaktoren.

Andere Therapien bei schwerer Hypertriglyceridämie

Die vierte Empfehlung (Klasse IIa) richtet sich an Personen mit schwerer Hypertriglyceridämie und insbesondere an Personen mit Triglyceriden ≥1.000 mg/ dl (11,3 mmol/l). Es ist komplexer und befasst sich mit vielen der Faktoren, die traditionell bei der Behandlung von Hypertriglyceridämie diskutiert werden. Obwohl die meisten Fälle von schwerer Hypertriglyceridämie eine genetische Komponente haben, tragen häufig sekundäre Erkrankungen dazu bei, und die Behandlung sekundärer Faktoren wird erneut empfohlen.

Ein Verständnis der biochemischen Zusammensetzung von Patienten mit Hypertriglyceridämie ist der Schlüssel, um die Feinheiten bei der Behandlung von mittelschwerer und schwerer Hypertriglyceridämie zu verstehen. Die Zusammenfassung überprüft dies in der ACC / AHA-Richtlinie 2018 und ist in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

Es gibt zwei Kategorien von Hypertriglyceridämie, mittelschwere und schwere. In ersterem werden die überschüssigen TGs in Lipoprotein sehr niedriger Dichte (VLDL) transportiert, während sie in letzterem in VLDL und Chylomikronen transportiert werden. Während angenommen wird, dass VLDL atherogen ist, ähnlich wie LDL, weisen erhöhte Chylomikronen ein erhöhtes Risiko für eine akute Pankreatitis auf. Dieses Risiko steigt mit dem Grad der Erhöhung der TGs und diejenigen, die TGs im Bereich von 500-999 mg / dl haben, sind dem Risiko weiterer signifikanter Schwankungen der TGs ausgesetzt, was sie einem besonders hohen Risiko für akute Pankreatitis aussetzt.

Wenn die TGs erhöht bleibt oder ansteigt, nachdem sekundäre Faktoren angesprochen wurden, wird den Klinikern empfohlen, die TGs mit einer sehr fettarmen Diät, der Vermeidung von raffinierten Kohlenhydraten und Alkohol, dem Verzehr von Omega-3-Fettsäuren und der Berücksichtigung der Fibrattherapie weiter zu reduzieren bei akuter Pankreatitis. Wenn ein Fibrat erforderlich ist, wird Fenofibrat aufgrund des geringeren Myopathierisikos gegenüber Gemfibrozil empfohlen.Die Leitlinien betonen, dass Statine, obwohl bekannt ist, dass sie TGs reduzieren, eine akute hypertriglyceridämische Pankreatitis bei sekundären Ursachen nicht verhindern können. Vielmehr sind Fibrate oder Omega-3-Fettsäuren die pharmakologischen Therapien. Die ACC / AHA-Richtlinien erwähnen Niacin als TG-senkende Therapie, empfehlen es jedoch nicht ausdrücklich. Es wird hervorgehoben, dass eine Statintherapie für schwangere Frauen mit Hypertriglyceridämie aufgrund unklarer Auswirkungen während der Schwangerschaft nicht empfohlen wird. Es wird empfohlen, eine schwere oder lebensbedrohliche Hypertriglyceridämie während der Schwangerschaft in Absprache mit einem Lipidspezialisten zu behandeln.

2016 ESC/ EAS-Richtlinie

Wie vergleichen sich die Richtlinien von 2018 mit der aktuellen Richtlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) von 2016 in Bezug auf Hypertriglyceridämie?2 Zwar gibt es einige Unterschiede in den Details, die 2018 ACC / AHA- und 2016 ESC / EAS-Richtlinien sind aufeinander abgestimmt, um starke Empfehlungen für die Änderung des Lebensstils und die selektive Anwendung der Pharmakotherapie zu geben.

Es gibt geringfügige Unterschiede in den TG-Cutpoints in den Leitlinien. Die 2018 ACC / AHA klassifiziert moderate Hypertriglyceridämie als 150-499 mg / dl und schwere Hypertriglyceridämie als 500 mg / dl oder mehr. Die ESC / EAS-Richtlinie klassifiziert auch Fasten-TGs von <150 mg / dl (1,7 mmol / l) als wünschenswert und stellt fest, dass etwa ein Drittel der Personen Spiegel von 150 mg / dl oder darüber hat. Die ESC / EAS-Richtlinie stuft Werte von mehr als ~ 880 mg / dl (~ 10 mmol / l) als Maßnahmen zur Vorbeugung einer akuten Pankreatitis ein und weist darauf hin, dass Patienten auch bei TGs zwischen ~ 440-880 mg / dl (~ 5-10) eine Pankreatitis entwickeln können mmol / l).Ein besonders nützliches Element der ESC/EAS-Leitlinie 2016 ist eine Tabelle, in der Umfang und Evidenzgrad verschiedener Lifestyle-Interventionen zur Senkung der TG-reichen Lipoproteinspiegel näher erläutert werden (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

Ähnlich wie die ACC/AHA-Empfehlung für eine sehr fettarme Ernährung bei schwerer Hypertriglyceridämie, die ESC/EAS richtlinie diskutiert Beschränkung des Fettgehalts auf 10-15% der Ernährung. Für die Pharmakotherapie bei schwerer Hypertriglyceridämie empfiehlt die ESC / EAS-Richtlinie Fenofibrat, n-3-Fettsäuren (2-4 g / Tag) und Niacin.

Die sich entwickelnde Rolle von TG-senkenden Therapien bei der Verringerung des ASCVD-Risikos

Wenn man über die Statintherapie hinausblickt, war die Rolle der Pharmakotherapie zur Senkung der TG zur Verringerung des ASCVD ungewiss. Die meisten Maßnahmen haben im vergangenen Jahr mit Omega-3-Fettsäure-Therapie aufgetreten. Eine Metaanalyse von 78.000 Patienten, die Anfang dieses Jahres in JAMA Cardiology veröffentlicht wurde, zeigte keine Verringerung der kardiovaskulären Ereignisse mit n-3-Fettsäuren im Vergleich zu Placebo.3 Im Einklang damit standen die Anfang dieses Jahres veröffentlichten Studien VITAL (Vitamin D- und Omega-3-Studie) und ASCEND (Eine Studie zu kardiovaskulären Ereignissen bei Diabetes), die beide keinen Nutzen einer Omega-3-Fettsäuretherapie mit niedrigerer Dosis in der Primärprävention in einer breiten Bevölkerung bzw.4,5 In beiden Studien wurden 840 mg n-3-Fettsäuren verwendet, darunter 460 mg Eicosapentaensäure (EPA) und 380 mg Docosahexaensäure (DHA). Im Gegensatz dazu verwendete die REDUCE-IT-Studie (Eine Studie mit AMR101 zur Bewertung seiner Fähigkeit, kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisikopatienten mit Hypertriglyceridämie und Statin zu reduzieren) gereinigtes EPA in einer höheren Dosis von 4 g / d, was zu einer auffallenden 25% igen relativen Risikoreduktion bei ASCVD führte.6

Fazit

Die ACC / AHA 2018-Richtlinie unterstreicht die entscheidende Bedeutung der Beurteilung des hypertriglyceridämischen Patienten auf Lebensstilfaktoren, sekundäre Störungen und damit verbundene Medikamente. Das pharmakologische Management bei schwerer Hypertriglyceridämie konzentriert sich auf die Fenofibrat- und Omega-3-Fettsäuretherapie mit dem Ziel, Pankreatitis zu verhindern. Für die Reduzierung des ASCVD-Risikos werden Statine als Eckpfeiler empfohlen, wobei neue Erkenntnisse zur Omega-3-Fettsäuretherapie aus der REDUCE-IT-Studie zukünftige Richtlinien beeinflussen werden. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA-Richtlinie zum Management von Blutcholesterin: ein Bericht des American College of Cardiology / American Heart Association Task Force über Richtlinien für die klinische Praxis. In: J Am Coll Cardiol 2018.

Klinische Themen: Diabetes und kardiometabolische Erkrankungen, Dyslipidämie, Prävention, Hypertriglyceridämie, Fettstoffwechsel, Nichtstatine, Neuartige Wirkstoffe, Statine, Ernährung

Schlüsselwörter: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Atherosklerose, Primärprävention, Risikominderungsverhalten, Pankreatitis, Niereninsuffizienz, Chronisch, Cyclophosphamid, Muskelerkrankungen, Hypothyreose, Lebererkrankungen, Sirolimus, Cholesterin, Cyclosporine, Gallensäuren und Salze

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