Zwei erwachsene Dental Medicaid-Empfänger des Staates New York, Frank Ciaramello und Richard Palazzolo, reichten am 2. August 2018 eine Sammelklage beim US-Bezirksgericht für den südlichen Bezirk von New York ein.

Ihre Einreichung behauptet, dass der Kommissar des New Yorker Gesundheitsministeriums, Dr. Howard Zucker bestritt „New York Medicaid-berechtigte Personen (Zahnbehandlung), deren Ausgaben im Zusammenhang mit medizinisch notwendigen zahnärztlichen Leistungen vom New Yorker Medicaid-Programm („New York Medicaid“ oder das „Programm“) nicht erstattet werden können „, wegen des kategorischen Verbots von Zahnimplantaten durch das Programm und strenge Grenzen für Ersatzprothesen.“Die Kläger verwiesen in ihrem Plädoyer auf das Handbuch des New York State Medicaid Program Dental Policy and Procedure Code. Das Handbuch schließt ausdrücklich die Behandlung mit Zahnimplantaten in der Medicaid-Deckung für Erwachsene aus. Darüber hinaus wird eine Mindestzeit von acht Jahren für den Austausch herausnehmbarer oraler Prothesen (Voll- und Teilprothesen) festgelegt. Die Kläger argumentieren, dass die „medizinische Notwendigkeit“, wie sie in den Statuten formuliert ist, diese Ausschlussrichtlinien ersetzt.

Ciaramello berichtete über unzureichende Knochenwerte, um eine vollständige untere Prothese ohne Zahnimplantate zu unterstützen. Er gab an, seine obere Prothese sei locker, fiel auf die Straße, und wurde von einem Fahrzeug überfahren. Zu seinen zitierten Gesundheitsproblemen gehören Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Diabetes und Proteinmangel. Ohne gut sitzende Mundprothetik hat er Schwierigkeiten, Nahrung für die richtige Ernährung zu kauen, was seine Krankheiten verschlimmert.

Palazzolo präsentierte eine Krankengeschichte von bipolaren Störungen, Depressionen, Angstzuständen und Diabetes. Er berichtete, dass seine Prothese gestohlen wurde und vor dem achtjährigen Ausschlusszeitraum ersetzt werden musste. Palazzolo hat tiefe Bedenken wegen seines kompromittierten Aussehens, was er behauptet, verschlimmert seine klinische Depression.

Die Kläger werden von der Legal Aid Society und der privaten Anwaltskanzlei Willkie Farr & Gallagher vertreten. „Wir hoffen, dass dieser Fall New Yorks willkürlichen Beschränkungen für Zahnimplantate und Ersatzprothesen ein Ende setzt und sicherstellt, dass der Staat den Bundesgesetzen von Medicaid folgt“, sagte Wesley Powell, Partner bei Willkie Farr & Gallagher. „Das Gesetz stellt klar, dass diese Leistungen erbracht werden müssen, wenn sie medizinisch notwendig sind, und der medizinische Konsens ist, dass diese Leistungen für einige Patienten, einschließlich Herrn Ciaramella und Herrn Palazzolo, medizinisch notwendig sind. Natürlich betreffen unzureichende gesundheits- und zahnärztliche Versorgung und kategorische Behandlungsverbote nicht nur diejenigen, die Medicaid erhalten. Auch Privatversicherte leiden darunter „, sagte Powell. „Es ist wichtig zu beachten, dass für die Medicaid-berechtigte Bevölkerung, wenn sie diese Abdeckung nicht erhalten, sie keine anderen Aussichten haben, Implantate oder Ersatzprothesen zu bekommen. Ihnen fehlen einfach die finanziellen Mittel, um aus eigener Tasche zu zahlen „, sagte Powell. „Die New York State Dental Association glaubt, dass jede willkürliche Richtlinie, die bestimmt, wann ein Versicherungsprogramm die Zahlung einer zahnärztlichen Leistung zulässt, falsch ist“, sagte Mark J. Feldman, DMD, Executive Director der New York Dental Association.“Die Entscheidung über die richtige Pflege eines Zahnpatienten sollte auf einer Bestimmung des Zahnarztes beruhen, die darauf basiert, was für seinen Patienten am besten ist“, fuhr Feldman fort. „Wir unterstützen das Konzept einer Sammelklage, sind jedoch der Ansicht, dass die Konzentration auf begrenzte, spezifische Behandlungen nicht weit genug geht, um Eingriffe Dritter in die Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient zu beseitigen.“

Der Kommunikationsdirektor des New York State Health Department wurde erfolgreich um einen Kommentar gebeten. Bisher gab es keine Antwort.

Im Oktober 2018 wurde eine Einigung nur für Ciaramella angekündigt. Die Vereinbarung kündigte an, dass, wenn der Medicaid-Versicherer die Zahlung für Ciaramellas Prothesen- und Implantatbehandlung ablehnt, was sehr wahrscheinlich ist, das New Yorker Gesundheitsministerium direkt für Dienstleistungen bezahlen würde.

Die Klage wird trotz des Vergleichs mit Ciaramella fortgesetzt, und Palazzolo hat seitdem die Genehmigung zur Herstellung neuer Prothesen erhalten. Das Problem konzentriert sich auf die „medizinische Notwendigkeit“ für NY Medicaid-berechtigte Patienten, wie definiert und in Übereinstimmung mit dem Bundesgesetz.

Zuletzt wurden der Sammelklage sechs neue Prozessparteien hinzugefügt. Zwei der erwachsenen Kläger wurde die endodontische Therapie zugunsten der gedeckten Zahnextraktionsleistung verweigert. Andere hatten Probleme mit der Verweigerung von Zahnimplantaten und der Notwendigkeit von Ersatzprothesen vor der achtjährigen Verjährungsfrist. New York hat seitdem die Richtlinien mit Wirkung zum 12. November 2018 überarbeitet.Anwälte der Sammelklage haben argumentiert, dass die neuen Richtlinienänderungen nicht dauerhaft sind und in Zukunft durch Verwaltungsmaßnahmen geändert oder beseitigt werden könnten. Prozessparteien suchen Stabilität bei politischen Änderungen durch eine vollstreckbare gerichtliche Anordnung oder durch Sensibilisierung der Öffentlichkeit für stabile Gesetzesänderungen.Ein wichtiger zentraler Begriff in diesem Fall, „medizinische Notwendigkeit“, kann in verschiedenen Staaten unterschiedlich nuanciert interpretiert werden. Im Rahmen des Medicaid-Programms, das von den Bundesstaaten und der Bundesregierung gemeinsam finanziert wird, „dürfen die Staaten jedoch im Einzelfall Parameter festlegen (aber nicht festlegen), die für die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit gelten, diese Parameter dürfen jedoch nicht widersprechen oder restriktiver sein als die bundesgesetzliche Anforderung.“ (Die Nationale Akademie für staatliche Gesundheitspolitik bietet für jeden der 50 Staaten einen Überblick über die „medizinische Notwendigkeit“.)

Diskussion

Die steuerlichen Verpflichtungen der Einhaltung der medizinischen Notwendigkeit für Adult Dental Medicaid sollten nicht unterschätzt werden. Dies beinhaltet möglicherweise kostspielige Pflege für festsitzende und herausnehmbare Prothetik, endodontische Versorgung, Implantatdienstleistungen und chirurgische Knochentransplantationen. Eingeschränkte Zeiten für Ersatzbehandlungen gelten nicht.

Viele Fälle dieser Patienten werden auch durch sehr involvierte und kompromittierte Krankengeschichten kompliziert, sowohl mit körperlicher als auch mit geistiger Gesundheit. Diese Patientenversorgung stellt oft eine hochentwickelte und technisch aufwendige restaurative Behandlung dar, mit mehreren Anwendungen von spezialisierten Dienstleistungen. Man fragt sich, ob staatliche Medicaid-Administratoren das erbärmliche Spiel fortsetzen können, einen so niedrigen Gebührenplan aufzustellen, dass nur wenige Anbieter die Teilnahme akzeptieren. Dies wird besonders problematisch für hochentwickelte Fälle, an denen normalerweise Zahnärzte beteiligt sind. Die Gebühren werden oft so niedrig angesetzt, dass Patienten die medizinisch notwendige Versorgung effektiv verweigert wird. Eine Reihe von Staaten haben beschlossen, die bisher auf Kinder beschränkte Medicaid-Deckung auf benachteiligte Erwachsene auszudehnen. Staaten können nicht einfach ein paar kostengünstige zahnärztliche Leistungen für diese Erwachsenen auswählen. Die Staaten sind verpflichtet, die medizinischen Verpflichtungen des Bundes für diese Patienten zu erfüllen.

Ein weiterer Faktor, der zu oft nicht angesprochen wird, ist die Position der Steuerzahler. Steuerzahler finanzieren das Medicaid-Programm. Doch wenn sie das Glück haben, zahnärztliche Versorgung durch einen Arbeitgeber zu genießen, haben die meisten eine jährliche Begrenzung der Leistungen, oft $ 1.000 bis $ 1.500.Steuerzahler können mit ernsthaften Einschränkungen bei Dienstleistungen konfrontiert sein, die Zahnimplantate, chirurgische Knochentransplantationen und orale prothetische Dienstleistungen ausschließen oder einschränken. Aber sie alle müssen sich mit den Realitäten der zeitlichen Einschränkungen für den Ersatz von Zahnersatz und Prothetik befassen. Andere Steuerzahler kaufen zahnärztliche Leistungen aus eigener Tasche oder verzichten einfach darauf. Die Realität der Erfüllung der medizinischen Notwendigkeit für die erwachsene zahnmedizinische Medicaid-Bevölkerung ist eindeutig ein teures, nicht finanziertes Regierungsmandat. Dies wird sicherlich durch eine Reihe von Staaten verschärft, die der Medicaid-Erweiterung für einkommensschwache Bevölkerungsgruppen zustimmen.Weder die Bundesstaaten noch die Bundesregierung können ein solches Medicaid-Programm für Erwachsene wirklich finanzieren, ohne dass die staatlichen Ausgaben erheblich umstrukturiert werden. Tatsächlich wird das derzeitige zahnmedizinische Medicaid-Programm, wie es heute betrieben wird, über nicht nachhaltige Staatsdefizite finanziert.

Dr. Davis praktiziert allgemeine Zahnmedizin in Santa Fe, NM. Er unterstützt als Sachverständiger in zahnärztlichen Betrugs- und Kunstfehlerrechtsfällen. Derzeit ist er Vorsitzender des Peer-Review-Ausschusses der Santa Fe District Dental Society und Mitglied der State Dental Association im Abgeordnetenhaus. Er schreibt und hält Vorträge zu verwandten Themen. Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt. Sie müssen JavaScript aktivieren, damit Sie es sehen können. oder smilesofsantafe.com .

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