Klinischer Ansatz für Patienten mit häufigen PVCs

Hintergrund:
Vorzeitige ventrikuläre Komplexe oder PVCs sind ein häufiges klinisches Problem. Während Patienten asymptomatisch sein können, verursachen diese PVCs typischerweise Empfindungen von Überspringen, Herzklopfen und möglicherweise Brustschmerzen, Kurzatmigkeit oder Schwindel.

Diagnose stellen: Das 12-Kanal-EKG ist sehr nützlich bei der Identifizierung der PVC-Morphologie, da bestimmte klinische Syndrome sehr charakteristische PVC-Morphologien aufweisen (siehe unten). Darüber hinaus kann das 12-Kanal-EKG verwendet werden, um zu beurteilen, ob PVCs monomorph / monotop sind (was auf einen einzelnen Ort der Arrhythmie hindeutet) Ursprung) und ob man nach möglichen strukturellen Herzerkrankungen suchen sollte (d. H. LVH, Q-Wellen bei Patienten mit vorherigem Myokardinfarkt).Das Holter-Monitoring kann helfen, PVCs mit Symptomen zu korrelieren, und ist ein geeignetes Instrument zur Quantifizierung der PVC-Häufigkeit (die einen wichtigen Einfluss auf das klinische Management haben kann). Patienten mit einer hohen Frequenz von PVC (> 20-40% aller Schläge) benötigen möglicherweise eine aggressivere Therapie unabhängig von den Symptomen. Es gab einige Berichte über häufige PVCs, die zu einer „Tachykardie-induzierten“ Kardiomyopathie führten, die bei erfolgreicher Elimination von PVCs durch Katheterablation rückgängig gemacht werden kann (ref 1).Die Ereignisüberwachung ist sehr effektiv bei der Korrelation der Symptome eines Patienten mit dem Vorhandensein oder Fehlen von Arrhythmien, und diese Korrelation sollte die Grundlage für invasive Therapien bilden.Sobald PVCs dokumentiert sind, ist es oft nützlich, mit einem Echokardiogramm fortzufahren, um die zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung zu bewerten und Stresstests durchzuführen, um die Auswirkungen körperlicher Aktivität auf PVCs zu bewerten. Zusätzliche diagnostische Tests (Kernperfusionsstudie, Herzkatheterisierung, Herz-MRT usw.) sollten auf dem individuellen klinischen Szenario basieren .
PVC-Therapien:
Aus klinischer Sicht ist es sinnvoll, Patienten mit häufigen PVCs in Patienten mit und ohne strukturelle Herzerkrankung zu unterteilen:

PVCs bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen wie LVH, Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt usw. Oft zeigen die PVCs einen rechten Bündelastblock (aus dem linken Ventrikel stammend) mit variablem Achsenmuster. Eine subtilere Form der Kardiomyopathie, arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie, die typischerweise mit einem PVC-Muster des linken Bündelastes auftritt, muss ebenfalls in Betracht gezogen werden, und klinische Hinweise auf diese Störung sind das Vorhandensein von invertierten T-Wellen in den Ableitungen V1 bis V3, das Vorhandensein von niedrigen Amplitudenpotentialen, verzögerte verschwommene QRS in den Ableitungen V1 und V2 und das Vorhandensein von rechtsventrikulären Wandbewegungsstörungen auf einem sorgfältig durchgeführten Echokardiogramm (ref 2).
PVCs bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung, hier sind typischerweise zwei Syndrome zu betrachten (ref 3):
(1) (häufigste) idiopathische rechtsventrikuläre Abflusstrakt-PVCs / nsVT; hier zeigt die PVC-Morphologie ein linkes Bündelastblockmuster (in Ableitung V1) mit inferiorer Frontalebenenachse (positives QRS in Ableitungen 2, 3, aVF).
2) (weniger häufig) idiopathische linksventrikuläre septale PVCs (nicht selten assoziiert mit nicht nachhaltiger oder anhaltender ventrikulärer Tachykardie); Hier zeigt die PVC-Morphologie ein Rechtsbündelastblockmuster (in Ableitung V1) – mit einer meist überlegenen Achse (negatives QRS in Ableitungen 2, 3, aVF).
Therapeutische Möglichkeiten:

(1) Dies hängt stark von den Symptomen des Patienten und der beobachteten Herzfrequenz ab – sobald eine Herzerkrankung identifiziert und ausgeschlossen ist, können viele Patienten beruhigt werden. Wenn sie lernen, mögliche Auslöser wie Stress, Alkohol oder Koffein zu vermeiden, kann dies alles sein, was erforderlich ist.

(2) Wenn eine medikamentöse Therapie erforderlich ist, um die Symptome zu verringern, ist eine Studie mit Kalziumkanalblockern (Diltiazem) oder Betablockern ein sehr vernünftiger erster Schritt (mehrere dieser PVC-Entitäten beinhalten entweder einen kalziumvermittelten zellulären Prozess oder sind adrenerg gesteuert – ein Hinweis hier kann eine erhöhte PVC-Frequenz während der Tageszeit auf Holter oder mit Übung sein)

(3) Wenn diese Arzneimittelstudien nicht zu einer ausreichenden klinischen Verbesserung führen, fügen wir häufig Antiarrhythmika wie Klasse-I-C-Medikamente (Flecainid oder Propafenon) oder Klasse-III-Medikamente (Sotalol) zur Unterdrückung symptomatischer PVCs – diese medikamente werden häufig in Kombination mit einem Betablocker oder Kalziumkanalblocker verwendet, können aber auch als Monotherapie eingesetzt werden.

(4) Wenn der Patient nicht auf die oben genannte medizinische Therapie anspricht oder diese nicht verträgt, kann die Katheterablation von PVCs sehr nützlich sein. Diese Therapie ist besonders nützlich bei Patienten mit idiopathischen PVCs in Abwesenheit von strukturellen Herzerkrankungen und bei Patienten mit monomorphen PVCs.

Bei Patienten mit signifikanter struktureller Herzerkrankung weisen PVCs häufig mehrere Morphologien auf, was die Katheterablation nicht zur idealen therapeutischen Wahl macht; Betablocker, ACE-Hemmer) kann eine suppressive antiarrhythmische Therapie mit Sotalol oder Amiodaron erforderlich sein. (Anmerkung: Arzneimittel der Klasse I-C sollten bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung vermieden werden.)

Es ist zu beachten, dass keine der oben genannten Therapien mit Ausnahme der Katheterablation PVCs und Symptome vollständig beseitigen kann. Dies ist ein wichtiges Konzept, das mit Patienten besprochen werden muss, um ihre Therapieerwartungen zu verwalten.

Zusammenfassung:PVCs und Symptome im Zusammenhang mit PVCs treten häufig in der klinischen Praxis auf, können bei Patienten mit oder ohne strukturelle Herzerkrankung auftreten und erfordern häufig eine Therapie, um die Symptome zu verbessern.
Einmal identifiziert ….
• Beurteilung der PVC-Morphologie am 12-Kanal-EKG (monomorph oder nicht – benötigen Sie einen langen 12-Kanal-Rhythmusstreifen)
• Korrelieren Sie PVCs mit Symptomen durch Ereignisüberwachung
• Quantifizieren Sie die PVC-Frequenz mit einem Holter-Monitor
• Bewertung auf mögliche strukturelle Herzerkrankungen
PVC-Therapien können bestehen aus …
* Vermeidung von PVC-Auslösern wie Stress, Koffein oder Alkohol,
• Therapiestudien mit Betablocker oder Kalziumkanalblocker
• Antiarrhythmika wie Flecainid, Propafenon oder Sotalol,
• bei ausgewählten Patienten PVC-Mapping und PVC-Fokusablation Katheterablation.

(1) Circulation 2005; 112: 1092 Umkehrung der Kardiomyopathie bei Patienten mit repetitiver monomorpher ventrikulärer Ektopie aus dem RV-Abflusstrakt.
(2) Auflage 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.