DISKUSSION

Hier berichten wir über einen Fall von „unschuldiger“ Luft, die zufällig im Hauptpankreasgang gefunden wurde. Der Patient hatte keine pankreatobiliäre Erkrankung oder Vorgeschichte davon. Sie hatte getrennte Gallen- und Pankreasöffnungen mit durchsichtigen Öffnungen, zeigte jedoch keine Pankreas- oder Gallensymptome. Nach unserem Kenntnisstand ist dies nur der dritte Fall von unschuldiger Luft im Pankreasgang.

Dieses Phänomen wurde nur selten berichtet und kann entweder mit einer spontanen oder chirurgisch induzierten Veränderung der Anatomie der Gallenwege in Verbindung gebracht werden. Der Ursprung solcher Luft ist nicht bekannt, aber es wurden zwei mögliche Erklärungen gegeben. Erstens ist es wahrscheinlich, dass Luft im Pankreasgang das Ergebnis eines biliär-pankreatischen Refluxes bei Patienten ist, die biliär-enterische Anastomosen erhalten haben oder sich einer Sphinkterotomie unterzogen haben. Zweitens ist bei Patienten, die sich solchen Operationen nicht unterzogen haben, die wahrscheinliche Ursache der Pankreasgangluft ein Zwölffingerdarm-Pankreasgang-Reflux. Diese Möglichkeit ergab sich aus der Beobachtung, dass sechs von 11 Patienten mit Luft im Pankreasgang zuvor einer biliären oder pankreatischen Operation unterzogen worden waren oder sich einer Sphinkterotomie unterzogen hatten; Diese Patienten hatten alle Pneumobilia. Diese Patienten umfassten jedoch nur 5% aller Patienten, die biliäre Anastomosen erhalten hatten oder sich einer Sphinkterotomie unterzogen hatten, so dass dieser Mechanismus nur bei einer Minderheit dieser Patienten zu funktionieren schien. Duodenal-Pankreas-Ductus-Reflux, der bei Patienten auftritt, die sich keiner pankreatobiliären Operation oder Sphinkterotomie unterzogen haben, konnte durch den Tierversuch von DiMagno et al. Das heißt, während der motorischen Aktivität der Zwölffingerdarmphase III der interdigestiven Periode übersteigt der mittlere Zwölffingerdarmdruck zeitweise den mittleren Pankreasdruck, und es kann zu einem Rückfluss des Zwölffingerdarminhalts in den Pankreasgang kommen. Im Allgemeinen spielt der Schließmuskel von Oddi eine wichtige Rolle bei der Regulierung des sekretorischen Flusses und der Verhinderung eines solchen Rückflusses, aber Patienten, die sich einer Sphinkterotomie unterzogen haben oder eine Papillitis hatten, haben möglicherweise eine veränderte Schließmuskelfunktion, so dass Reflux häufiger auftreten kann. Bei drei Patienten mit einem gemeinsamen Kanal war Luft jedoch nur im Pankreasgang und nicht im Gallensystem vorhanden. Dies konnte weder durch einen Gallen-Pankreas-Reflux noch durch einen Duodenal-Pankreas-Ductus-Reflux erklärt werden. Weitere Untersuchungen zum Vorhandensein von Luft im Pankreasgang sind erforderlich.

In allen früheren Berichten wurde Luft im Pankreasgang durch CT-Scans oder Ultraschall nachgewiesen. CT ist bekanntermaßen empfindlich für den Nachweis kleiner Gasmengen. Im Allgemeinen wird Luft im Pankreasgang niemals auf einfachen Röntgenaufnahmen nachgewiesen. In unserem Fall wurde Luft im Pankreasgang zuerst durch einen CT-Scan und dann in MRCP- und ERCP-Studien gefunden. In einer früheren Fallserie wurden neun von 11 Patienten einer zweiten Ultraschalluntersuchung unterzogen, und nur bei fünf wurde Luft im Pankreasgang bestätigt. In einem anderen Fall wurde Luft im Pankreasgang, die zuerst auf CT-Scans gefunden wurde, im zweiten MRCP nicht gezeigt. Dieses spontane Verschwinden der Luft schien mit dem zyklisch variablen Durchmesser des Pankreasganges in Verbindung zu stehen, der mit dem Luftausstoß oder der phasischen motorischen Aktivität des Oddi-Schließmuskels verbunden war. Wie in unserem Fall wurde nicht vollständig verstanden, warum Luft im Pankreasgang persistierte. In unserem Fall hatte die große Zwölffingerdarmpapille jedoch getrennte Gallen- und Pankreasöffnungen mit durchgängigen Öffnungen. Diese Anatomie könnte eine Ursache für Luft im Pankreasgang gewesen sein, die auch die Persistenz von Luft beeinflusste. Warum es keine Pneumobilia gab und das CBD erweitert war, ist ebenfalls nicht vollständig verstanden; Möglicherweise unterschied sich der Grad der veränderten Schließmuskelfunktion zwischen den separaten Gallen- und Pankreasöffnungen.

In den meisten in der Literatur berichteten Fällen hatten die Patienten eine Vorgeschichte von Gallen- und / oder Pankreaserkrankungen wie Pankreatitis oder Cholangitis oder eine Vorgeschichte von pankreatobiliären Operationen oder Sphinkterotomien. Zwei Patienten hatten keine pankreatobiliäre Erkrankung oder Operation in der Anamnese und keine pankreatobiliären Symptome. Unser Patient hatte auch keine pankreatobiliäre Erkrankung oder Operation in der Anamnese und keine damit verbundenen Symptome. Daher scheint dies der dritte gemeldete Fall von unschuldiger Luft im Pankreasgang zu sein. Separate Kanalöffnungen mit durchgängigen Öffnungen könnten mit dem Vorhandensein von Luft im Pankreasgang und dem erweiterten CBD zusammenhängen, aber wie sich solche durchgängigen Öffnungen gebildet haben, ist nicht bekannt.Zusammenfassend sollte der Arzt, wenn Luft im Pankreasgang entdeckt wird, eine Vorgeschichte von pankreatobiliären Erkrankungen, eine Vorgeschichte von pankreatobiliären Operationen und Sphinkterotomien sowie alle damit verbundenen Symptome untersuchen. Wenn die Luft unschuldig ist, wie in unserem Fall, sollte eine ERCP durchgeführt werden, um eine veränderte Schließmuskelfunktion oder Anatomie wie durchgängige Öffnungen zu bewerten.