Fallbericht

Ein 41-jähriger Mann wurde vom Rettungsdienst (EMS) wegen verändertem mentalen Status (AMS), Fieber und diffuser Myalgie in die Notaufnahme (ED) gebracht. Fünf Tage vor seiner Ankunft in der ED begann er grippeähnliche Symptome zu entwickeln, darunter Fieber, Muskelschmerzen und starke Müdigkeit. Am Tag der Aufnahme erlebte er dann ein präsynkopales Ereignis, das seine Verlobte dazu veranlasste, EMS anzurufen.Infolge seines schweren AMS wurde der Patient intubiert und mechanisch beatmet, um seine Atemwege zu schützen. Seine Verlobte meldete vor seiner Präsentation keine Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Hautausschläge. Seine frühere Krankengeschichte war signifikant für eine chronische Hepatitis-C-Infektion infolge des IV-Drogenkonsums. Chirurgische und Familiengeschichte waren nicht beitragend. Er hatte keine Allergien und nahm keine Medikamente. Seine Sozialgeschichte war bedeutsam für das Rauchen 15 Zigaretten pro Tag für die Vergangenheit 10 Jahre. Es wurde kein aktueller illegaler Drogenmissbrauch gemeldet.Seine Vitalfunktionen vor der Intubation zeigten einen Blutdruck von 144/95 mmHg, eine Herzfrequenz von 130 Schlägen / Minute, eine orale Temperatur von 101,9 ° F, eine Atemfrequenz von 18 Atemzügen / Minute und eine Sauerstoffsättigung von 97% auf Raumluft. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte er AMS, erschien giftig und war in mäßiger Not. Seine Kopfuntersuchung ergab einen normozephalen, atraumatischen Kopf ohne tastbare oder sichtbare Massen. Eine mündliche Prüfung ergab ein schlechtes Gebiss. Eine Halsuntersuchung ergab keine Lymphadenopathie, Jugularvenendehnung oder Karotisbruits. Eine kardiovaskuläre Untersuchung war signifikant für Tachykardie, aber normal S1 und S2 ohne Murmeln oder Nervenkitzel bei der Auskultation. Atemgeräusche waren klar und symmetrisch bilateral, ohne Knistern, Keuchen oder Rhonchi. Sein Bauch war weich, nicht gedehnt und nicht zart, mit normalen Darmgeräuschen und ohne Organomegalie. Eine Hautuntersuchung zeigte einen guten Turgor und eine leichte Zyanose, aber keine Hautausschläge. Die Extremitäten zeigten keine Läsionen oder Ödeme der unteren Extremitäten. Radiale, posteriore Tibia- und Dorsalis pedis-Impulse aller 4 Extremitäten waren durchgehend 3+. Eine neurologische Untersuchung ergab, dass der Patient nicht wachsam war, mit einem Glasgow-Koma-Score von 8.Ein EKG zeigte eine Sinustachykardie bei einer ventrikulären Rate von 115, einer normalen Achse und einer PR-Dauer von 138 Millisekunden ohne ST- oder T-Wellenanomalien. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab keine akuten Anomalien, und ein CT-Kopfscan zeigte normale Ventrikel, Sulci und Zisternen ohne signifikanten Masseneffekt oder Mittellinienverschiebung.

Laborstudien ergaben eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 18 600 / mm3, Hämoglobin von 14,1 g / dl und Thrombozytenzahl von 50 000/ mm3. CRP betrug 24,3 MG / DL und die anfängliche Milchsäure war 3.1 mmol / L. Chemiepanel, Nierenfunktion, Leberfunktion und Elektrolyte lagen alle innerhalb normaler Grenzen. Zwei Sätze von Blutkulturen wurden ins Labor geschickt, und der Patient wurde mit intravenösem Ceftriaxon 2 Gramm alle 12 h und intravenösem Vancomycin 1 Gramm alle 12 h für eine erste Arbeitsdiagnose einer Meningitis begonnen. Eine Lumbalpunktion wurde aufgrund des Risikos von Wirbelsäulenblutungen bei Thrombozytopenie nicht durchgeführt. Der Patient wurde dann zur weiteren Behandlung auf die Intensivstation eingeliefert.Einen Tag nach der Präsentation wurde er erfolgreich extubiert, da sich seine Enzephalopathie dramatisch gebessert hatte und er mechanische Beatmungsentwöhnungsversuche ohne Schwierigkeiten tolerieren konnte. Beide auf Präsentation erhaltenen Blutkulturen wuchsen Methicillin-empfindliche Staphylococcus aureus (MSSA) -Organismen. Der Patient hatte keine Hautwunden, Schnittwunden oder oralen Läsionen, die die MSSA-Bakteriämie erklären könnten, so dass die Entscheidung getroffen wurde, eine TTE durchzuführen, die im Wesentlichen normale Ergebnisse mit einer normalen Ejektionsfraktion, keine Anzeichen von Herzklappenerkrankungen und keine Vegetationen.

Am Tag der Präsentation wurden 72 h nach der ursprünglichen Kultur zwei Sätze wiederholter Blutkulturen erhalten. Trotz Breitbandantibiotika für diese Zeit, Die Blutkulturen wuchsen weiter MSSA. Dies war in Verbindung mit neuen CT-Thoraxbefunden, die eine bilaterale diffuse Alveolarerkrankung zeigten, die septische Embolien und bilaterale Pleuraergüsse darstellen kann, die aufgrund der sich verschlechternden Atemnot des Patienten erhalten wurden. Eine wiederholte TTE wurde durchgeführt, da befürchtet wurde, dass die Durchführung eines TEE den Atemstatus beeinträchtigen würde und erfordern eine wiederholte endotracheale Intubation aufgrund des fragilen Atemstatus. Das Ergebnis der wiederholten TTE war im Wesentlichen das gleiche wie das erste, und es wurden keine Vegetationen oder Herzklappenerkrankungen gefunden. Nachdem sich sein Atemstatus verbessert hatte, wurde schließlich ein TEE durchgeführt. Bemerkenswerterweise zeigte dies eine mäßige Mitralinsuffizienz und eine Vegetation von 30 × 30 mm auf der A1 / A2-Jakobsmuschel des vorderen Mitralklappenblatts, die zum linken Vorhof und Ventrikel ragte (Abbildungen 1, ,22).

Transthorakales Echokardiogramm (2-Kammer-Ansicht) mit einer großen Vegetation von 3 × 3 cm (roter Pfeil) auf der A1 / A2-Jakobsmuschel des vorderen Mitralklappenblatts, die in den linken Vorhof ragt. LV – linker Ventrikel; LA – linker Vorhof; AL – vorderer Vorhof; PL – hintere Packungsbeilage; MV – Mitralklappe.

Transthorakales Echokardiogramm. Zwei-Kammer-Ansicht. Zeigt eine große 3 × 3 cm große Vegetation (roter Pfeil) auf der A1 / A2-Jakobsmuschel des vorderen Mitralklappenblatts, die zum linken Ventrikel ragt. LV – linker Ventrikel; LA – linker Vorhof; AL – vordere Packungsbeilage; PL – hintere Packungsbeilage; MV – Mitralklappe.

Angesichts dieser bemerkenswerten neuen Erkenntnisse wurde die kardiothorakale Chirurgie konsultiert, um die Kandidatur des Patienten für einen Mitralklappenersatz zu bestimmen. Die Operation wurde 3 Wochen nach der ersten Präsentation durchgeführt, als sich der kritische Gesamtzustand des Patienten stabilisiert hatte. Intraoperativ wurde eine 30-mm-Masse an der vorderen Packungsbeilage und am Endokard sowie an der Seite des Annulus in der Nähe von A1 und P1 beobachtet. Die Mitralklappe wurde als irreparabel angesehen, und eine Perikardklappe # 31 wurde nach ringförmigem und endokardialem Debridement zusammen mit der Resektion des Abszesses platziert (Abbildung 3).

Operative Ansicht der Mitralklappe nach Resektion. Die Chordae tendineae (blauer Pfeil). Große Vegetation (weiße Pfeile) in 2 Teile geteilt.

Die Blutkulturen des Patienten zeigten nach 7 Tagen IV-Antibiotika kein Wachstum von Organismen. Sein geistiger und klinischer Status verbesserte sich allmählich und wurde nach 25 Tagen Krankenhausaufenthalt entlassen.