DISKUSSION

Beim WPW-Syndrom treten zwei häufige lebensbedrohliche Arrhythmien auf: Vorhofflimmern, das zu Kammerflimmern führen kann, und zwei wiedereintretende Tachykardien, die eine paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (PSVT) oder eine ventrikuläre Tachykardie (VT) verursachen. Die VT ist sehr schwer zu behandeln und kann sogar lebensbedrohlich sein. Patienten mit beiden Arrhythmien können eine schnelle Herzfrequenz aufweisen, die abrupt beginnt und stoppt, oder sogar Herzklopfen, Dyspnoe, Angina pectoris, Angstzustände, Müdigkeit oder Polyurie in der Vorgeschichte aufweisen. Es gab Berichte über die Entlarvung des WPW-Syndroms unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie. Dies bedeutet, dass der Patient mit normalem EKG präoperativ und unter Narkose asymptomatisch war Wiedereintrittsarrhythmie wird mit klinischen Symptomen und EKG-Veränderungen entlarvt, die auf ein WPW-Syndrom hindeuten.

Neben dem klassischen WPW-Syndrom gibt es Untergruppen von Patienten, denen das WPW-Muster nachgesagt wird. Diese Patienten haben eine Oberflächen-EKG-Verfolgung ähnlich der des WPW-Syndroms, sind jedoch asymptomatisch. Es lohnt sich, die Vorgeschichte der oben genannten Symptome bei Patienten mit einer WPW-Konfiguration im Oberflächen-EKG zu ermitteln. Dies liegt daran, dass asymptomatische Patienten mit intermittierender Präerregung keine Behandlung benötigen. Prospektive elektrophysiologische (EP) Studien haben gezeigt, dass bei diesen Patienten ein sehr geringes Risiko (<10%) für die Entwicklung einer Tachykardie besteht. Darüber hinaus identifiziert kein klinisches oder physiologisches Merkmal eindeutig Patienten, die wahrscheinlich Vorhofflimmern und plötzlichen Herztod entwickeln.

Anästhetika neigen dazu, die Physiologie der AV-Leitung zu verändern. Diese beiden Signalwege können daher durch Medikamente, Veränderungen des EP-Milieus und des autonomen Tonus während der Anästhesie unterschiedlich beeinflusst werden. Die Leitung über den akzessorischen Weg kann nur intermittierend erfolgen, wenn eine permissive Umgebung vorhanden ist. Es ist wichtig, den Fall mit einer gründlichen präoperativen Bewertung zu behandeln. Wenn der Patient symptomatisch ist, ist es ratsam, die Herzfrequenzkontrolle präoperativ zu erreichen, wie dies bei unserem Patienten mit Diltiazem der Fall war. Wenn der Patient asymptomatisch ist, dann ist das Risiko von Arrhythmien perioperativ sehr gering. In der Vollnarkose ist es wichtig, leichte Medikamente und Medikamente zu vermeiden, die Tachykardie auslösen können (wie Atropin, Glycopyrrolat, Ketamin), was zu PSVT oder Vorhofflimmern führt. Es wurde festgestellt, dass Opioide wie Fentanyl, Benzodiazepine einschließlich Midazolam keinen Einfluss auf die EP-Effekte des akzessorischen Signalwegs haben.

Die Regionalanästhesie hat einen signifikanten Vorteil gegenüber der Vollnarkose, da Multidrug-Verabreichung, Laryngoskopie-Stimulation, Intubation und Lichteffekte, die zu sympathischen Stimulationen führen, vermieden werden. Die Epiduralanästhesie wird aufgrund einer kontrollierten und segmentalen Blockade mit besserer hämodynamischer Stabilität der Wirbelsäule vorgezogen. Subarachnoidalblockade mit niedrig dosiertem Bupivacain, ergänzt mit Opioiden, sorgt für einen schnellen Beginn mit verringertem Risiko für Hypotonie. Es gibt Hinweise, die das Verschwinden von Delta-Wellen nach der Verabreichung von Propofol zeigen, was es zum Medikament der Wahl für die Induktion macht. Es wurde festgestellt, dass Isofluran und Sevofluran keinen Einfluss auf die AV-Knotenleitung haben, und dies kann dazu führen, dass diese Mittel Halothan zur Aufrechterhaltung der Kardiostabilität unter Anästhesie nach der Manifestation des WPW-Musters vorzuziehen sind. Es wurde außerdem festgestellt, dass Isofluran im Gegensatz zu Halothan, das keinen solchen Effekt hat, die Refraktärzeit des Accessory Pathway verlängert. Vecuronium kann aufgrund seiner cardio-stabilen Wirkung gegenüber Pancuronium bevorzugt werden. Von den neueren Muskelrelaxantien kann cis-Atracurium aufgrund seines hohen autonomen Sicherheitsverhältnisses und des Fehlens der Histaminfreisetzung das Mittel der Wahl sein. Mivacurium, falls verfügbar, wäre eine akzeptable Wahl, da eine Umkehrung der neuromuskulären Blockade unter Verwendung von Neostigmin und Atropin nicht erforderlich ist.

Wir haben uns für eine kombinierte spinale Epiduralanästhesie für unseren Patienten entschieden, um einen zuverlässigen, schnellen Beginn, eine verlängerte Dauer und eine stabile Hämodynamik bei besserer postoperativer Schmerzbehandlung zu gewährleisten. Es wurde eine ausreichende Vorbelastung durchgeführt, um die Vorhoffüllung aufrechtzuerhalten und den Bedarf an Sympathomimetika zu verringern, die eine Tachykardie auslösen können. Die einzelne Episode der Hypotonie nach epiduraler Supplementierung wurde erfolgreich mit Phenylephrin behandelt, das Hypotonie behandelt, ohne die Herzfrequenz bei Patienten mit WPW-Syndrom zu erhöhen. Wir waren bereit, Arrhythmien bei Bedarf mit Medikamenten wie Lignocain, Procainamid, Diltiazem, Adenosin und Defibrillator zu behandeln. Postoperativ sorgte die PCEA für besseren Patientenkomfort, Analgesie und frühe Ambulation.

Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen besteht das Behandlungsprinzip bei Auftreten von Vorhofflimmern darin, die anterograde Refraktärzeit des akzessorischen Weges relativ zum AV-Knoten zu verlängern. Dies verlangsamt die Rate der Impulsübertragung durch den akzessorischen Weg und somit die ventrikuläre Rate. Dies steht in direktem Widerspruch zum Ziel der Behandlung von Nicht-WPW-Vorhofflimmern, die Refraktärzeit des AV-Knotens zu verlangsamen. Wenn PSVT ausgefällt wird, sollten zunächst Vagusmanöver versucht werden. Bei hämodynamisch stabilen Patienten kann Lignocain oder Adenosin intravenös verabreicht werden, um eine Wiedereintrittstachykardie zu brechen. Klasse-I-Antiarrhythmika wie Disopyramid und Procainamid können verwendet werden. Diese Medikamente blockieren die Übertragung über den akzessorischen Weg, indem sie den Natriumkanal blockieren. Diltiazem wandelt PSVT auch in einen normalen Sinusrhythmus um, indem es den Wiedereintrittskreis bei AV-Knoten-Wiedereintrittstachykardien und WPW-Syndrom unterbricht. Wenn hämodynamisch instabil, kann eine Gleichstrom-Kardioversion für Vorhofflimmern erforderlich sein. Digitalis und Verapamil sind bei Patienten mit vorerregtem Vorhofflimmern oder Flattern mit schneller Überleitung über einen akzessorischen Weg streng kontraindiziert.

Zusammenfassend zeigt unser Fallbericht, dass ein diagnostizierter Fall des WPW-Syndroms unter kombinierter spinaler Epiduralanästhesie ereignislos behandelt werden kann. Wir empfehlen eine Regionalanästhesie mit ausreichender Vorbelastung und die Behandlung von auslösenden Faktoren wie Hypotonie mit Phenylephrin. Wir betonen auch die Bedeutung einer gründlichen präoperativen Bewertung, einer sorgfältigen intraoperativen Überwachung auf atriale und ventrikuläre Arrhythmien und der Bereitschaft zur Behandlung solcher Erkrankungen, falls sie sich entwickeln.