Präsentation des Falles

Ein 53-jähriger Mann wurde im September 2005 mit Brustschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert. Er hatte eine Geschichte von Nasopharynxkarzinom im Jahr 1986, für die er mit fraktionierter Strahlentherapie (62,5 Gy insgesamt) behandelt wurde. Sein Blutdruck (BP) betrug zum Zeitpunkt der Diagnose 100/70 mmHg. Nach radikaler Strahlentherapie befand er sich in Remission, hatte jedoch einen partiellen Hypopituitarismus, für den er einen Thyroxinersatz benötigte. Sechs Monate vor der Aufnahme klagte er über Brustbeschwerden, wurde in der Klinik mit einem Blutdruck von 156/93 mmHg und einer Pulsfrequenz von 107 Schlägen pro Minute als hypertensiv eingestuft und mit Atenolol begonnen. Nierenfunktionstests, Elektrolyte, Nüchternlipide, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon und freies T4 (Thyroxin) waren normal. Das Baseline-Elektrokardiogramm (EKG) war unauffällig. Ein Belastungstoleranztest war negativ. Am Tag der Aufnahme beschrieb der Patient eine 10-minütige retrosternale Engegefühl in der Brust. Dies war mit Herzklopfen und Übelkeit verbunden. Seine Medikamente waren Felodipin, Propranolol, Alprazolam und Thyroxin. Bei der Aufnahme war er deutlich hypertensiv (BP 182/123 mmHg). Bei der Untersuchung war der Patient afebril. Sein Blutdruck war anhaltend erhöht. Seine Pulsfrequenz betrug 80 bpm. Die Untersuchung war ansonsten unauffällig. Er hatte keine hörbaren Halsschlagadern oder abdominalen Bruits. Neurologische Untersuchung war unauffällig. Die Fundoskopie war normal. Die Urinanalyse am Krankenbett war normal. Plasmaelektrolyte, Nierenfunktion, Leberfunktion und Amylase waren alle normal. Die Nüchternglukose betrug 6,3 mmol / l. Die Herzgröße war auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs normal. Das EKG zeigte einen Sinusrhythmus (90 Schläge pro Minute) und einen unvollständigen rechten Bündelastblock. Der Patient wurde zunächst wegen des Verdachts auf ein akutes Koronarsyndrom behandelt und mit einer intravenösen Nitratinfusion begonnen. Kurz darauf fiel sein Blutdruck abrupt auf 97/62 mmHg und die Nitratinfusion wurde abgebrochen. Wiederholungs-EKG mit rechtsseitigen Brustableitungen zeigte keine Hinweise auf einen rechtsventrikulären Infarkt. Serielle Troponin-T-Tests waren negativ. Bei weiteren Fragen beschrieb er eine 6-monatige Vorgeschichte von episodischen Brustbeschwerden, Herzklopfen und Schwitzen. Er beschrieb auch deutliche Blutdruckschwankungen mit häuslichen Messwerten um 80/40 mmHg und deutlich erhöhten Messwerten in der Klinik. Während der Aufnahme wurde eine häufige Fluktuation des Blutdrucks mit einem systolischen Blutdruck (SBP) zwischen 106-226 mmHg und einem diastolischen Blutdruck (DBP) zwischen 62-114 mmHg festgestellt. Dies wurde von einer Ruhetachykardie mit häufigen Schwankungen der Herzfrequenz begleitet.

Das Phaeochromozytom wurde aufgrund der Symptome und des labilen Blutdrucks des Patienten vermutet, aber wiederholte Sammlungen für Katecholamine im Urin waren während der Aufnahme trotz dokumentierter Paroxysmen während der Sammlungen normal. Der Patient bestritt die Verwendung von Freizeitdrogen. Die psychiatrische Untersuchung unterstützte keine Diagnose von Angststörungen oder Panikattacken. Vierundzwanzig Stunden ambulante BP-Überwachung ergab einen mittleren Schlaf-BP von 107/69 mmHg mit mittlerer Herzfrequenz 85 bpm, aber häufige Blutdruckstöße während der täglichen Wachaktivitäten, mit mittlerem Tages-BP 139/94 mmHg und durchschnittlicher Wachherzfrequenz von 95 bpm (Abbildung 1). Angesichts des stark schwankenden Blutdrucks und der Ruhetachykardie wurde auch ein autonomes Versagen in Betracht gezogen. Der Patient hatte eine fehlende Herzfrequenzreaktion auf das Stehen mit einer reduzierten Herzfrequenzreaktion auf das Valsalva-Manöver (RR-Verhältnis 1,07, altersgerechte untere Grenze des Normalwerts: 1,24), was mit einem parasympathischen Versagen vereinbar war. Es gab keine posturale Hypotonie, und mentale Arithmetik mit dem Serial-7-Test verursachte einen signifikanten Anstieg des Blutdrucks, was darauf hindeutet, dass es kein sympathisches Versagen gab. Eine intravenöse Bolusinjektion von 50 µg Nitroprussid induzierte einen signifikanten Blutdruckabfall, verursachte jedoch keine Änderungen der Herzfrequenz. Ebenso ging ein mit einer Bolusinjektion von 50 µg Phenylephrin induzierter Blutdruckanstieg nicht mit einer Änderung der Herzfrequenz einher, was eine Diagnose eines Baroreflexversagens stützte. Die Überprüfung seiner Krankengeschichte bestätigte eine ausgedehnte Bestrahlung beider Seiten des Halses während der Behandlung seines Nasopharynxkarzinoms, und dies wurde als wahrscheinliche Ursache für sein Baroreflexversagen angesehen. Zur Unterstützung dieser Theorie zeigte ein Carotis-Duplex-Ultraschall eine diffuse Verdickung der Intimawand mit fokalen Plaques, die die Kolbenregionen beider Halsschlagadern betrafen (Abbildung 2).

Clonidin wurde dem Patienten verschrieben, was zu einer Verbesserung seiner Symptome sowie seines Blutdrucks führte. Ein wiederholter ambulanter 24-Stunden-BP-Monitor 4 Wochen später zeigte einen mittleren BP von 126/83 mmHg mit nur einem Anstieg von BP auf 175/100 mmHg und nur 30% der SBP-Messwerte und 33% der DBP >140/90 mmHg. Der Patient blieb gut im Juli 2006 auf Clonidin 0,1 mg TDS.