Klinische Überlegungen

PATIENTENPOPULATION

Diese Empfehlung gilt für ältere Erwachsene in der allgemeinen US-Bevölkerung, die keine osteoporotische Fraktur, Osteoporose infolge einer anderen Erkrankung oder andere spezifische klinische Indikationen für Knochenmesstests in der Anamnese haben. Die USPSTF hat keine spezifische obere Altersgrenze für das Screening bei Frauen definiert, da das Risiko von Frakturen mit zunehmendem Alter weiter zunimmt und die Behandlungsschäden nicht größer als gering bleiben. Kliniker sollten die verbleibende Lebensdauer des Patienten berücksichtigen, wenn sie entscheiden, ob Patienten mit einer signifikanten Erkrankung untersucht werden sollen. In der Frakturinterventionsstudie 1 zeigte sich der Nutzen der Behandlung 18 bis 24 Monate nach Beginn der Behandlung.Die Quantität und Qualität der Daten über osteoporotische Frakturrisiko andere als Hüftfraktur sind viel weniger für asiatische, American Indian oder Alaska Native, Hispanic und schwarze Frauen als für weiße Frauen. Die Empfehlung der USPSTF, Frauen ab 65 Jahren auf Osteoporose zu untersuchen, gilt für alle rassischen und ethnischen Gruppen, da die Schäden der Screening-Tests nicht größer als gering sind, die Folgen der Nichterkennung und Behandlung von Frauen mit niedriger Knochenmineraldichte (BMD) beträchtlich sind und das optimale alternative Alter, in dem nichtweiße Frauen gescreent werden sollen, ungewiss ist.

RISIKOBEWERTUNG

Es wurden mehrere Instrumente zur Vorhersage des Risikos für niedrige BMD und Frakturen entwickelt und validiert für die Anwendung bei postmenopausalen Frauen, aber nur wenige wurden für die Anwendung bei Männern validiert. Um das Bruchrisiko vorherzusagen, reicht die Fläche unter der Empfänger-Betriebskennlinie von 0,48 bis 0,89,2 Weniger komplexe Instrumente (d. H. Solche mit weniger Variablen) scheinen ebenso gut zu funktionieren wie komplexere.3 Die USPSTF fand keine Studien, in denen die Auswirkungen der Verwendung von Risikovorhersageinstrumenten allein oder in Kombination mit Knochenmesstests auf die Patientenergebnisse bewertet wurden.

Die USPSTF verwendete das Fracture Risk Assessment (FRAX) -Tool der Weltgesundheitsorganisation, das unter http://www.shef.ac.uk/FRAX/ verfügbar ist, um das 10-Jahres-Risiko von Frakturen abzuschätzen, da dieses Tool auf leicht zugänglichen klinischen Informationen wie Alter, Body-Mass-Index, elterlicher Frakturgeschichte sowie Tabak- und Alkoholkonsum beruht. seine Entwicklung wurde durch eine breite internationale Zusammenarbeit unterstützt und in zwei großen US-amerikanischen Kohorten umfassend validiert; und es ist für Kliniker und die Öffentlichkeit frei zugänglich. Das FRAX-Tool enthält Fragen zu früheren DXA-Ergebnissen, benötigt diese Informationen jedoch nicht, um das Frakturrisiko abzuschätzen.Basierend auf dem US-FRAX-Tool hat eine 65-jährige weiße Frau ohne andere Risikofaktoren ein 9,3-prozentiges 10-Jahres-Risiko für osteoporotische Frakturen. Weiße Frauen zwischen 50 und 64 Jahren mit gleichwertigen oder größeren 10-Jahres-Frakturrisiken basierend auf spezifischen Risikofaktoren umfassen, sind aber nicht beschränkt auf die folgenden Personen: (1) ein 50-jähriger aktueller Raucher mit einem Body-Mass-Index von weniger als 21 kg pro m2, täglicher Alkoholkonsum und elterliche Frakturgeschichte; (2) eine 55-jährige Frau mit einer elterlichen Frakturgeschichte; (3) eine 60-jährige Frau mit einem Body-Mass-Index von weniger als 21 kg pro m2 und täglichem Alkoholkonsum; und (4) ein 60-jähriger aktueller Raucher mit täglichem Alkoholkonsum. Das FRAX-Tool prognostiziert auch 10-Jahres-Frakturrisiken für schwarze, asiatische und hispanische Frauen in den Vereinigten Staaten. Im Allgemeinen sind die geschätzten Frakturrisiken bei nichtweißen Frauen niedriger als bei gleichaltrigen weißen Frauen.

Obwohl die USPSTF die Verwendung einer 9 empfiehlt.3 prozent 10-Jahres-Frakturrisikoschwelle Um Frauen im Alter von 50 bis 64 Jahren zu untersuchen, sollten Kliniker auch die Werte und Vorlieben jedes Patienten berücksichtigen und klinisches Urteilsvermögen anwenden, wenn sie das Screening mit Frauen in dieser Altersgruppe besprechen. Der Menopausenstatus ist ein Faktor, der eine Entscheidung über das Screening in dieser Altersgruppe beeinflussen kann.

ÜBERLEGUNGEN FÜR DIE PRAXIS IN BEZUG AUF DIE I-AUSSAGE

Bei der Entscheidung, ob Männer auf Osteoporose untersucht werden sollen, sollten Kliniker die folgenden Faktoren berücksichtigen:

• Mögliche vermeidbare Belastung. Knochenmesstests können möglicherweise Osteoporose bei einer großen Anzahl von Männern erkennen und einen wesentlichen Teil der Belastung durch Frakturen und frakturbedingte Erkrankungen in dieser Population verhindern. Die Alterung der US-Bevölkerung dürfte diese potenziell vermeidbare Belastung in den kommenden Jahren erhöhen.

• Mögliche Schäden. Potenzielle Schäden von Screening-Männern sind wahrscheinlich gering und bestehen hauptsächlich aus Opportunitätskosten.

• Aktuelle Praxis. Routineuntersuchungen von Männern sind derzeit keine weit verbreitete Praxis.

• Kosten. Viele zusätzliche DXA-Scanner können erforderlich sein, um große Populationen von Männern auf Osteoporose zu untersuchen; DXA-Maschinen kosten zwischen 25.000 und 85.000 US-Dollar.

Unter der Annahme, dass die relativen Vorteile und Schäden der Therapie bei Männern denen bei Frauen ähnlich sind, hätten die Männer, die am ehesten von einem Screening profitieren, ein 10-jähriges Risiko für osteoporotische Frakturen, das gleich oder größer ist als das von 65-jährigen weißen Frauen ohne zusätzliche Risikofaktoren. Die aktuellen Erkenntnisse reichen jedoch nicht aus, um das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden des Screenings auf Osteoporose bei Männern zu beurteilen.

SCREENING-TESTS

Die am häufigsten verwendeten Knochenmesstests für Osteoporose sind DXA der Hüft- und Lendenwirbelsäule und quantitative Sonographie des Kalkaneus. Die quantitative Sonographie ist kostengünstiger und tragbarer als DXA und setzt Patienten keiner ionisierenden Strahlung aus. Quantitative Sonographie des Kalkaneus prognostiziert Frakturen des Schenkelhalses, Hüfte, und Wirbelsäule so effektiv wie DXA. Aktuelle Diagnose- und Behandlungskriterien für Osteoporose beruhen jedoch nur auf DXA-Messungen, und Kriterien, die auf quantitativer Sonographie oder einer Kombination aus quantitativer Sonographie und DXA basieren, wurden nicht definiert.

SCREENING-INTERVALLE

Der potenzielle Wert eines erneuten Screenings von Frauen, deren anfänglicher Screening-Test keine Osteoporose feststellte, besteht darin, die Vorhersage des Frakturrisikos zu verbessern. Ein Mangel an Beweisen besteht über optimale Intervalle für wiederholtes Screening und ob wiederholtes Screening bei einer Frau mit normaler BMD notwendig ist. Wegen der Beschränkungen in der Präzision der Prüfung, kann ein Minimum von zwei Jahren erforderlich sein, um eine Änderung in BMD zuverlässig zu messen; jedoch können längere Abstände notwendig sein, Bruchrisikovorhersage zu verbessern. Eine prospektive Studie mit 4.124 Frauen im Alter von 65 Jahren oder älter ergab, dass weder eine wiederholte BMD-Messung noch die Veränderung der BMD nach acht Jahren das nachfolgende Frakturrisiko besser vorhersagten als die ursprüngliche Messung.4

BEHANDLUNG

Neben einer ausreichenden Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr und Belastungsübungen sind mehrere medikamentöse Therapien von den USA zugelassen. Food and Drug Administration zur Reduzierung von Frakturen, einschließlich Bisphosphonaten, Nebenschilddrüsenhormon, Raloxifen und Östrogen. Die Wahl der Therapie sollte individuell sein, basierend auf der klinischen Situation des Patienten und dem Kompromiss zwischen Nutzen und Schaden. Kliniker sollten Patienten darüber aufklären, wie medikamentöse Therapien eingesetzt werden können, um Nebenwirkungen zu minimieren. Zum Beispiel kann die Reizung der Speiseröhre durch die Bisphosphonattherapie reduziert werden, indem das Medikament mit einem vollen Glas Wasser eingenommen wird und danach mindestens 30 Minuten lang nicht mehr hingelegt wird.

ANDERE ANSÄTZE ZUR PRÄVENTION

Die USPSTF hat ihren Evidenzbericht zur Sturzprävention bei älteren Erwachsenen aktualisiert und plant, eine aktualisierte Empfehlung abzugeben; In den kommenden Monaten wird die USPSTF auch eine separate Erklärung zu den vorbeugenden Wirkungen von Vitamin D- und Calciumpräparaten auf osteoporotische Frakturen abgeben. Nach Fertigstellung werden diese Dokumente unter http://www.uspreventiveservicestaskforce.org zur Verfügung gestellt.

NÜTZLICHE RESSOURCEN

Das 10-Jahres-Risiko für osteoporotische Frakturen kann mithilfe des FRAX-Tools für Patienten berechnet werden und könnte bei Screening-Entscheidungen für Frauen unter 65 Jahren hilfreich sein.

Zusammenfassende Leitfäden für Ärzte und Patienten zur Frakturprävention bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose sind bei der Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität unter http://effectivehealthcare.ahrq.gov erhältlich. Die Empfehlungen in diesen Leitfäden können von denen der USPSTF abweichen, da sie auf einer systematischen Überprüfung basierten, in der Daten aus Studien mit Frauen mit früheren klinischen Frakturen zusammengefasst wurden.