Wehen

Wehen sind definiert als das Einsetzen regelmäßiger Kontraktionen und zervikaler Veränderungen. Es ist traditionell in drei Stufen unterteilt. Das erste Stadium umfasst den Beginn der Wehen bis zur vollständigen Dilatation des Gebärmutterhalses und ist in latente und aktive Phasen unterteilt. Die aktive Phase beginnt, wenn sich die Geschwindigkeit der zervikalen Dilatation beschleunigt, die im Durchschnitt bei 4 cm auftritt. Die zweite Stufe besteht aus der Zeit von der vollständigen Dilatation des Gebärmutterhalses bis zur Geburt des Kindes. Die dritte Stufe ist bei der Geburt der Plazenta abgeschlossen. Die ursprünglichen Arbeitskurven wurden von Friedman in den 1950er Jahren gezeichnet und sind die traditionelle Grundlage für die Definition längerer Arbeitsmuster.18 Nachfolgende Studien umfassten mehr Patienten, die epidurale Analgesie erhielten, und zeigten ein langsameres durchschnittliches Fortschreiten der Wehen als in der Friedman-Kurve.19-21 Dies legt nahe, dass mehr Zeit als zuvor empfohlen eingeräumt werden sollte, bevor die Wehen beschleunigt werden. Tabelle 2 listet den Bereich der durchschnittlichen Längen und oberen Normalgrenzen für jede Phase der Wehen auf.18-21

ERSTE PHASE DER WEHEN

Patienten in Wehen werden normalerweise während der ersten Phase der Wehen ins Krankenhaus eingeliefert. Es ist wichtig, zwischen der aktiven und der latenten Phase zu unterscheiden, da Frauen, die in latente Wehen aufgenommen wurden, tendenziell mehr Zeit auf der Geburtsstation verbringen und mehr Eingriffe vornehmen als Frauen, deren Aufnahme sich bis zur aktiven Phase verzögert.22 Wenn ein Patient während der latenten Phase aufgenommen wird, sollten Ärzte angemessene Erwartungen an den Arbeitsfortschritt setzen, um unnötige Eingriffe und Angstzustände zu vermeiden. Bei GBS-negativen Frauen, die schwanger sind, sollte die Aufnahme in die Geburtsstation verzögert werden, bis die aktive Phase der Wehen beginnt.22

Die häufigste Intervention in der ersten Phase der Wehen ist die Schmerzkontrolle. Es gibt zahlreiche nicht-pharmakologische Methoden, um die Beschwerden der Wehen zu lindern und die Erfahrung zu verbessern, einschließlich Positionierung, Gehen, Massage, Aromatherapie und Akupressur. Zu diesen Methoden liegen jedoch nur begrenzte veröffentlichte Daten vor. Ein Cochrane Review zeigte, dass Akupunktur und Hypnose für die Schmerzkontrolle von Vorteil sein können.23 Ein weiterer Cochrane Review ergab, dass Frauen während der gesamten Wehen und Entbindung kontinuierlich unterstützt werden sollten, um den Bedarf an epiduraler Analgesie und operativer Entbindung zu verringern und das Geburtserlebnis zu verbessern.24

Pharmakologische Schmerzkontrolle wird häufig während der Wehen angewendet; Die häufigsten Eingriffe sind intravenöse Betäubungsmittel und epidurale Analgesie. Es wurde gezeigt, dass epidurale Schmerzen während der Wehen wirksam lindern, aber zu einer Zunahme der instrumentellen vaginalen Entbindung führen können.25 Instrumente können häufiger eingesetzt werden, da die Epiduralanalgesie die zweite Phase der Wehen verlängert, was zu einer Intervention bei einer wahrgenommenen Dystokie führt.25 Das Absetzen von Epiduralen spät in der Wehen verringert die Schmerzkontrolle und verringert nicht die Notwendigkeit einer instrumentellen Entbindung.26 Patienten, die sich für Epiduralanästhesie entscheiden, erhöhen ihr Risiko für einen Kaiserschnitt nicht.25 Ärzte sollten erwarten, dass Patienten, die eine Epiduralanästhesie erhalten, eine ausreichende Schmerzkontrolle haben und weniger schnell fortschreiten als von der Friedman-Kurve vorhergesagt. Das Verständnis dieser Verzögerung kann unnötige Eingriffe verhindern.

Die Überwachung der fetalen Herzfrequenz während der Wehen ist in den Vereinigten Staaten üblich geworden; Es wurde in 85 Prozent der Lieferungen im Jahr 2002 verwendet.27 Die Überwachung wird verwendet, um das Wohlbefinden des Fötus zu bestimmen. Die hohe falsch-positive Rate der fetalen Herzfrequenzüberwachung ist allgemein anerkannt, und ihre kontinuierliche Anwendung erhöht die Kaiserschnitt- und operative Vaginalentbindung, ohne die perinatale Gesamtmortalität oder die Inzidenz von Zerebralparese zu verringern.27 Die Hinzufügung der fetalen Pulsoximetrie verringert nicht die Notwendigkeit einer Kaiserschnittentbindung, und es gibt derzeit keine Beweise für ihre Verwendung.28,29 Die Überwachung des fetalen Elektrokardiogramms (EKG) ist eine neuere Technologie, die Potenzial gezeigt hat, da sie die Azidose und die Notwendigkeit einer operativen vaginalen Entbindung verringert, wenn sie als Ergänzung zur kontinuierlichen Überwachung der fetalen Herzfrequenz verwendet wird. Die fetale EKG-Überwachung erfordert interne Elektroden und gerissene Membranen, um Wellenformen aufzuzeichnen.30 Weitere Studien müssen durchgeführt werden, bevor die Verwendung eines fetalen EKGs empfohlen werden kann.

ZWEITE PHASE DER WEHEN

Während der zweiten Phase der Wehen steigt der Fötus durch das mütterliche Becken ab und wird schließlich ausgestoßen. Der Durchgang wird enorm belastet, was häufig zu einem Trauma des Urogenitaltrakts, am häufigsten des Perineums, führt. Spontane Tränen, die genäht werden müssen, treten bei etwa einem Drittel der Frauen in den Vereinigten Staaten auf, und Analsphinkterrisse treten bei weniger als 1 Prozent auf.31

Eine Verringerung des Perinealtraumas ist wünschenswert, da betroffene Frauen ein erhöhtes Risiko für langfristige Perinealschmerzen, langfristige Dyspareunie, Harnprobleme und Stuhlinkontinenz haben.31 Eine vorgeburtliche Perinealmassage kann die Notwendigkeit einer Wundreparatur oder Episiotomie verringern und anhaltende Schmerzen bei Frauen ohne vorherige vaginale Entbindung lindern.32 Obwohl diese Vorteile bescheiden waren, hat die Technik keine bekannten schädlichen Auswirkungen und kann bei einigen Primigravidas von Vorteil sein.

Mütterliche Push-Methoden können die Ergebnisse der zweiten Stufe beeinflussen. Trainiertes Drücken mit anhaltendem Atemstillstand (geschlossenes Glottisdrücken) führt zu einer etwas kürzeren zweiten Stufe (um 13 Minuten) im Vergleich zum spontanen Ausatmungsdrücken (offenes Glottisdrücken).33 Verzögertes Schieben (d.h., warten, bis der mütterliche Drang zum Schieben stark ist, anstatt das Schieben sofort bei vollständiger zervikaler Dilatation zu fördern) verlängert die zweite Phase der Wehen, verkürzt jedoch die Dauer des Drückens34 und führt zu einer erhöhten Anzahl spontaner Entbindungen.Es wurde nicht gezeigt, dass 35 Verschiedene Drucktechniken die perinatale Mortalität oder das Perinealtrauma beeinflussen.33,35

Es gibt widersprüchliche Beweise für die mütterliche Position in der zweiten Phase der Wehen. Aufrechte oder seitliche Position kann effektiveres Schieben ermöglichen und kann von einigen Patienten der Rückenlage mit Steigbügeln vorgezogen werden. Da gute Beweise fehlen, um eine bestimmte Geburtsposition zu unterstützen, sollte die Patientin in der für sie bequemsten Position entbinden dürfen.36

Die Abgabetechniken variieren je nach Region und Arzt. Es wurde versucht, die besten Wege zu finden, um den Arbeitsprozess zu leiten. Studien, in denen die „Hands poised“ -Technik (d. H. Den Kopf des Babys nicht berühren oder das Perineum der Mutter bis zur Entbindung des Kopfes nicht stützen) mit der „Hands on“ -Technik (d. H., Druck auf den Kopf des Babys während der Entbindung ausüben und das Perineum der Mutter stützen) haben keine wesentlichen Unterschiede in den Ergebnissen gezeigt, einschließlich der Raten von Perinealtrauma und Tränen.37,38 Patienten, die über die „Hands poised“ -Technik entbanden, hatten weniger wahrscheinlich Episiotomien, hatten aber ein etwas höheres Risiko für perineale Schmerzen nach der Entbindung.37 Angesichts der subtilen Unterschiede in den Ergebnissen ist jeder Ansatz zur Lieferung angemessen.Die Episiotomie, eine absichtliche Inzision im Perineum, wurde erstmals 1850 in den Vereinigten Staaten eingeführt, wurde jedoch erst in den 1920er Jahren üblich.31 1981 wurden mehr als 2 Millionen Episiotomien durchgeführt; 1997 sank diese Zahl auf etwa 1 Million.39 Diese Zahlen scheinen stark von lokalen Normen, ärztlicher Erfahrung in der Ausbildung und ärztlicher Präferenz bestimmt zu sein.40

In letzter Zeit hat sich die Idee der restriktiven Episiotomie durchgesetzt. Im Vergleich zur routinemäßigen Anwendung erhöht die Beschränkung der Episiotomie auf die Anwendung, wenn dies angezeigt ist, die Wahrscheinlichkeit, dass ein intaktes Perineum erhalten bleibt, und verringert die Heilungskomplikationen. Obwohl eine restriktive Episiotomie das Risiko eines vorderen Perinealtraumas erhöht, besteht kein signifikanter Unterschied im Risiko für Tränen dritten Grades, Dyspareunie oder Harninkontinenz im Vergleich zur routinemäßigen Episiotomie.41 Vorteile der restriktiven Episiotomie werden bei der medianen und mediolateralen Episiotomie beobachtet.42 Die Praxis der routinemäßigen Episiotomie sollte aufgegeben werden.

Das Nichtschneiden der perinealen Haut bei Rissen und Episiotomien ersten und zweiten Grades führt zu weniger Schmerzen für bis zu drei Monate nach der Entbindung 43 und weniger Dyspareunie für drei Monate nach der Entbindung.44 Das Nicht-Zuschneiden der Muskelschichten wird wegen der schlechteren Wundheilung nach sechs Wochen nach der Geburt nicht empfohlen.45 Wenn eine Reparatur des Perineums erforderlich ist, wird die Verwendung einer kontinuierlichen, knotenlosen Technik dem unterbrochenen Nähen vorgezogen. Die knotenlose Technik reduziert kurzfristige Schmerzen und die Notwendigkeit einer postpartalen Nahtentfernung, ohne die Wundheilung oder die langfristigen Ergebnisse zu beeinträchtigen.46 Die Reparatur mit resorbierbarem synthetischem Nahtmaterial wird Catgut vorgezogen. Synthetische Naht verringert die analgetische Verwendung47 und verringert die Dyspareunie nach 12 Monaten.48

DRITTES STADIUM DER WEHEN

Während des dritten Stadiums der Wehen muss sich der Uterusmuskel ausreichend zusammenziehen, um den mütterlichen Blutverlust zu verlangsamen, sobald sich die Plazenta von der Gebärmutterwand trennt.49 Eine verlängerte dritte Phase der Wehen, die nach 30 Minuten diagnostiziert wird, wenn keine spontane Plazentaabgabe erfolgt, kann weitere Eingriffe erfordern.

Postpartale Blutung ist definiert als übermäßiger Blutverlust aus der Gebärmutter (mehr als 500 ml) während und nach der Entbindung. Ursachen für postpartale Blutungen sind Uterusatonie, zurückgehaltenes Gewebe, Trauma des Genitaltrakts und Koagulopathien.50

Das aktive Management der dritten Phase der Wehen umfasst die Verabreichung eines Oxytoziums nach der Entbindung der vorderen Schulter, eine frühe Kabelklemmung und eine kontrollierte Kabeltraktion. Dieses Management verringert den mütterlichen Blutverlust, das Risiko einer postpartalen Blutung, die Länge der dritten Stufe und die Notwendigkeit einer Bluttransfusion.49 Trotz einer Zunahme von Übelkeit und Erbrechen bei Müttern wird eine aktive Behandlung der dritten Stufe dringend empfohlen.49 Die Drainage der Plazentaschnur, bei der die Schnur nach der Entbindung geklemmt und durchtrennt und dann sofort die mütterliche Seite gelöst wird (damit das Blut frei abfließen kann), verringert die Länge der dritten Wehenphase.50,51

Tabelle 3 enthält eine Zusammenfassung der vorteilhaften und nicht vorteilhaften Interventionen bei der spontanen vaginalen Entbindung.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51