Abordaje clínico para Pacientes con CPV Frecuentes

Antecedentes: Los complejos ventriculares prematuros, o CPV, son un problema clínico común. Si bien los pacientes pueden ser asintomáticos, por lo general estos PVCs causan sensaciones de saltos, latidos cardíacos y posiblemente dolor en el pecho, dificultad para respirar o mareos.

Hacer el diagnóstico: El electrocardiograma de 12 derivaciones es muy útil para identificar la morfología del PVC, ya que ciertos síndromes clínicos exhiben morfologías de PVC muy características (ver más abajo). Además, el electrocardiograma de 12 derivaciones se puede utilizar para evaluar si los PVCs son monomórficos/monotópicos (lo que sugiere un solo sitio de origen de arritmia) y si se debe buscar una posible enfermedad cardíaca estructural (es decir, HVI, ondas Q en pacientes con infarto de miocardio previo).

El monitoreo Holter puede ayudar a correlacionar los PVCs con los síntomas y es una herramienta adecuada para cuantificar la frecuencia de PVC (que puede tener un impacto importante con respecto al manejo clínico). Los pacientes con una alta frecuencia de PVC (> 20-40% de todos los latidos) pueden requerir una terapia más agresiva independientemente de los síntomas. Se han notificado casos frecuentes de PVCs que han dado lugar a una miocardiopatía «inducida por taquicardia», que puede revertirse con una eliminación exitosa de los PVCs mediante ablación con catéter (ref 1).

La monitorización de eventos es muy eficaz para correlacionar los síntomas de un paciente con la presencia o ausencia de arritmias, y dicha correlación debe constituir la base de las terapias invasivas.
Una vez que se documentan los PVCs, a menudo es útil proceder con un ecocardiograma para evaluar la enfermedad cardíaca estructural subyacente y pruebas de esfuerzo para evaluar el impacto de la actividad física en los PVCs. Las pruebas diagnósticas adicionales (estudio de perfusión nuclear, cateterismo cardíaco, RMN cardíaca, etc.) deben basarse en el escenario clínico individual .terapias de PVC:
Desde una perspectiva clínica, es útil dividir a los pacientes con CPV frecuentes en aquellos con y sin cardiopatía estructural:

CPV en pacientes con cardiopatía estructural como HVI, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio previo, etc. A menudo, los PVCs muestran un bloqueo de rama derecha (que se origina en el ventrículo izquierdo) con un patrón de eje variable. También se debe considerar una forma más sutil de miocardiopatía, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, que se presenta típicamente con un patrón de PVC de rama izquierda del haz, y las pistas clínicas de este trastorno son la presencia de ondas T invertidas en las derivaciones V1 a V3, la presencia de potenciales de baja amplitud, el QRS arrastrado retardado en las derivaciones V1 y V2 y la presencia de anomalías en el movimiento de la pared del ventrículo derecho en un ecocardiograma cuidadosamente realizado (ref 2).en pacientes sin cardiopatía estructural, en este caso se deben considerar típicamente dos síndromes (referencia 3):
(1) (más frecuente) tracto de salida del ventrículo derecho idiopático PVCs/tvNS; aquí la morfología del PVC muestra un patrón de bloqueo de rama izquierda (en derivación V1) con eje plano frontal inferior (QRS positivo en derivaciones 2, 3, aVF).
2) (menos común) PVCs septal ventricular izquierdo idiopático (no raramente asociado con taquicardia ventricular sostenida o no sostenida); aquí la morfología del PVC muestra un patrón de bloqueo de rama derecha (en derivación V1) – con un eje en su mayoría superior (QRS negativo en derivaciones 2, 3, aVF).opciones terapéuticas:

(1) Esto depende en gran medida de los síntomas del paciente y de la frecuencia de PVC observada: una vez identificada y descartada la enfermedad cardíaca, muchos pacientes pueden sentirse tranquilos. Si aprenden a evitar posibles desencadenantes como el estrés, el alcohol o la cafeína, esto puede ser todo lo que se requiere.

(2) Si se requiere terapia médica para disminuir los síntomas, un ensayo de bloqueador de canales de calcio (diltiazem) o bloqueador beta es un primer paso muy razonable, (varias de estas entidades de PVC involucran un proceso celular mediado por calcio o son impulsadas adrenérgicamente, una pista aquí puede ser una mayor frecuencia de PVC durante las horas diurnas en Holter o con ejercicio)

(3) Si estos ensayos de medicamentos no propafenona) o medicamentos de clase III (sotalol) para suprimir los PVCs sintomáticos: los medicamentos se usan con frecuencia en combinación con un bloqueador beta o bloqueador de los canales de calcio, pero también se pueden usar como monoterapia.

(4) Si el paciente no responde o no tolera la terapia médica anterior, la ablación con catéter de los PVCs puede ser muy útil. Esta terapia es especialmente útil en pacientes con PVCs idiopáticas en ausencia de cardiopatía estructural y en pacientes con PVCs monomórficas.

En pacientes con cardiopatía estructural significativa, los PVCs a menudo muestran múltiples morfologías, por lo que la ablación con catéter no es la opción terapéutica ideal; si, de hecho, es muy sintomático a pesar del tratamiento médico máximo (es decir, betabloqueantes, inhibidores de la ECA), puede ser necesario un tratamiento antiarrítmico supresor con sotalol o amiodarona. (Nota: se deben evitar los medicamentos de clase I-C en pacientes con cardiopatía estructural.)

Se debe tener en cuenta que ninguna de las terapias anteriores, con la excepción de la ablación con catéter, puede eliminar completamente los PVCs y los síntomas. Este es un concepto importante para discutir con los pacientes con el fin de manejar sus expectativas terapéuticas.

En resumen:los PVCs y los síntomas relacionados con los PVCs se observan con frecuencia en la práctica clínica, pueden ocurrir en pacientes con o sin enfermedad cardíaca estructural y, a menudo, requieren terapia para mejorar los síntomas.una vez identificado Evaluar la morfología del PVC en un electrocardiograma de 12 derivaciones (banda de ritmo de 12 derivaciones monomórficas o no necesarias)
• Correlacionar las VPCs con los síntomas mediante la monitorización de eventos
• Cuantificar la frecuencia del PVC con un monitor Holter
• Evaluar posibles cardiopatías estructurales
Las terapias de PVC pueden consistir en …* evitar desencadenantes de PVC como estrés, cafeína o alcohol,• ensayos de terapia con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio• fármacos antiarrítmicos como flecainida, propafenona o sotalol,• en pacientes seleccionados, mapeo de PVC y ablación con catéter de ablación de enfoque de PVC.

(1) Circulation 2005; 112: 1092 Reversión de miocardiopatía en pacientes con ectopia ventricular monomórfica repetitiva originada en el tracto de salida del VD.(2) Circulación 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.