Discusión

En un documento reciente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, las pruebas serológicas de inmunidad después de la vacunación de rutina no se recomiendan en los programas universales de vacunación contra la hepatitis B en lactantes y adolescentes, dada la alta protección obtenida y el perfil negativo de costo-efectividad de dicha práctica. Esto también es cierto para otros países como Italia.

Por el contrario, en categorías específicas con alto riesgo de infección por VHB, como los HCW, se recomienda realizar pruebas de anti-HBs después de la vacunación. 19 Este enfoque nos permite evaluar la adquisición de inmunidad al VHB después de la vacunación primaria; de hecho, mientras que los sujetos con niveles de anti-HBs ≥10 mUI/ml después de la serie de vacunas primarias se consideran protegidos y no requieren otra acción, aquellos con anti-HBs <10 mUI/ml requieren una investigación adicional. En estos últimos casos, la administración de una dosis de desafío de la vacuna y el control serológico a 1 mes, nos permite discriminar entre la disminución de los niveles de anticuerpos que se produce después de la inmunización efectiva y la falta de respuesta al ciclo de vacunación inicial. En el primer caso, el anti-HBs alcanza niveles ≥10 mUI/ml después de la dosis de refuerzo, y los sujetos se consideran protegidos; mientras que en el segundo caso, el título anti-HBs permanece por debajo de 10 mUI/ml, y es necesario completar el segundo ciclo de vacunación con dos dosis adicionales para tratar de obtener una respuesta efectiva y, por lo tanto, la memoria inmunológica. 12-14

Los sujetos que siguen dando negativo para anti-HBs después de dos series completas de vacunas se consideran no respondedores y se les debe aconsejar sobre las precauciones para prevenir la infección por VHB y la necesidad de profilaxis en caso de exposición a un paciente de origen que sea HBsAg positivo o que tenga un estado HBsAg desconocido. 20 El presente estudio integra datos que hemos presentado recientemente sobre la memoria inmunológica a largo plazo después de la vacunación contra el VHB. 16 En esta publicación anterior, presentamos a 330 trabajadores sanitarios y estudiantes del sector de la salud con títulos de anticuerpos no protectores (anti-HBs <10 mlU/mL) después de la primovacunación, que recibieron una dosis de desafío de vacuna para obtener una respuesta anamnésica. La medición de los niveles de anticuerpos 1 mes después de esta dosis adicional mostró que el 11,2% (n.37) todavía tenían un título anti-HBs <10 mUI/ml y se consideraron fracasos de vacunación primaria; una proporción significativamente mayor de ellos se vacunaron durante la adolescencia (p < .001).

En este artículo, analizamos la respuesta a las dosis de desafío de la vacuna en un grupo más grande de trabajadores sanitarios y estudiantes (n. 795) que fueron negativos a anti-HBs después de la primovacunación recibida en la infancia o la adolescencia. De forma similar a los datos presentados anteriormente, la medición de la respuesta de anticuerpos a 1 mes mostró que el 87,8% de los sujetos (n.698) respondieron al desafío mostrando un título anti-HBs > 10 mUI / ml, confirmando que en la mayoría de los casos hubo una respuesta inmunológica protectora inicial y que la memoria inmunitaria permanece intacta durante al menos 25 años después de la serie de primovacunación. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de que algunos sujetos que respondieron a la cuarta dosis originalmente no respondieran al ciclo de inmunización básica de tres dosis, y que la cuarta dosis fuera instrumental para obtener un título anti-HBs >10 y, por lo tanto, memoria inmunológica.

Además, como se muestra en nuestro estudio mencionado anteriormente, la proporción de sujetos con título anti-HBs negativo después de la dosis de refuerzo (total 12,2%) fue mayor en los sujetos inmunizados durante la adolescencia (15,8%) que en los vacunados en la infancia (11,4%), pero en esta muestra más grande, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los datos notificados en la literatura sobre la capacidad de una dosis de provocación para provocar una respuesta anamnésica en sujetos con niveles de anti-HBs <10 mUI/mL muchos años después de la primovacunación muestran un amplio rango (60-97%). 20 Wang y otros 21 analizaron a 103 adolescentes con anti-HBs < 10 mUI/ml que recibieron una serie primaria de vacunación contra la hepatitis B en la infancia: después de una dosis de refuerzo alcanzaron el umbral de ≥10 mUI / ml de anti-HBs en el 84% de los sujetos.

En el estudio de Bagheri-Jamebozorgi et al Se notificó una menor falta de respuesta a una dosis de desafío de la vacuna. 22 donde una dosis de refuerzo en individuos vacunados en la infancia indujo una respuesta anamnésica en el 97,1% de los casos.

De manera similar, el estudio de Dini et al. 23 describe la falta de respuesta de anticuerpos después del desafío en aproximadamente el 5% de los casos; además, no se encontró diferencia entre los sujetos vacunados en la infancia y los vacunados en la adolescencia en términos de probabilidad de respuesta anamnésica.

Igualmente, Zanetti et al. 24,25 notificaron una respuesta anamnésica en más del 95% de los sujetos, pero en este caso, los individuos con título anti-HBs <10 mUI/ml son predominantemente los vacunados en la infancia (36%) en lugar de los vacunados en la adolescencia (11%). La mayor proporción de sujetos que dieron negativo entre los vacunados de lactantes en algunos estudios en comparación con otros podría explicarse en parte por una mayor proporción de individuos inmunizados con la vacuna hexavalente Hexavac, que se retiró en 2005 debido a una disminución progresiva de la potencia del componente de hepatitis B.

En la literatura científica, muchos factores (por ejemplo, sexo masculino, tabaquismo, obesidad, afecciones médicas crónicas, inmunosupresión, etc.) se encontraron asociados con una menor respuesta inmunológica a la vacuna frente al VHB. 14,26,27 Evaluamos el posible papel del género: después de la dosis de desafío de la vacuna, los hombres presentaron con mayor frecuencia un título anti-HBs <10 mUI/ml en comparación con las mujeres (15,9% vs 10,2%; p < .05). Desafortunadamente, no pudimos proporcionar información sobre otros factores que potencialmente influyen en la inmunogenicidad de la vacuna, ya que no se registran de forma rutinaria en la base de datos del Servicio de Medicina del Trabajo.

En nuestra publicación anterior, reportamos solo cuatro personas que aceptaron la quinta dosis de vacuna. 16 Esta extensión del estudio nos permite presentar un mayor número de sujetos que continuaron el segundo ciclo de vacunación propuesto, añadiendo así información relevante sobre la ganancia previsible de cada dosis adicional para superar el estado de no respondedor: en particular, 42 sujetos que seguían siendo seronegativos después de la dosis de desafío (cuarta dosis después del ciclo de vacunación básico) aceptaron la quinta dosis. El control de títulos anti-HBs a 1 mes mostró que 76.el 2% de ellos respondieron, lo que implica que la insistencia en administrar dosis adicionales después de la cuarta es de importancia crucial para superar el estado de no respondedor en sujetos de alto riesgo como los trabajadores sanitarios con HCW. Desafortunadamente, la sexta dosis fue aceptada por muy pocos sujetos (n.5); sin embargo, tres de ellos alcanzaron un título anti-HBs ≥10 mUI/ml. Aunque no se puede sacar una conclusión definitiva sobre el porcentaje de ganancia de la sexta dosis en los pacientes que no respondieron a la quinta dosis debido a los números muy bajos, si asumimos que el 60% es la ganancia promedio y aplicamos las otras tasas de respuesta promedio después de la cuarta y quinta dosis, sería posible pronosticar una probabilidad teórica de obtener inmunidad protectora al VHB en el 98,8% de los que dieron negativo en la prueba inicial de anti–HBs, que aceptaron tres dosis adicionales. Todo esto muestra la importancia de transmitir un mensaje fuerte a los estudiantes negativos y a los trabajadores sanitarios con la dosis inicial de anti-HBs: aceptar las tres dosis adicionales propuestas de vacuna contra la hepatitis B en caso de que den negativo repetidamente después de la cuarta e incluso la quinta dosis, permite a la gran mayoría de ellas obtener protección contra la hepatitis B, que sigue siendo uno de los principales riesgos laborales para quienes trabajan en el sector de la salud.

Contrariamente a esta evidencia y de acuerdo con los datos reportados anteriormente, la adherencia a la revacunación entre los trabajadores sanitarios y los estudiantes es pobre (solo el 43,3% y el 50% de ellos aceptaron la cuarta y quinta dosis de vacuna, respectivamente). Nuestro estudio no pretende investigar las razones de esta baja adhesión al segundo ciclo completo de vacunación. En los últimos años, se han publicado muchos artículos sobre las barreras de vacunación en los trabajadores sanitarios, y las principales preocupaciones detectadas fueron una percepción errónea del riesgo y dudas sobre la eficacia y la seguridad de la vacuna. 28-31 Para enfrentar este problema, en colaboración con el Servicio de Medicina del Trabajo del Hospital Careggi, estamos planificando algunas acciones, además de la consejería que se realiza actualmente, para promover la revacunación contra el VHB en trabajadores sanitarios y estudiantes no seroprotegidos, como la distribución de folletos y la publicación de carteles. Esta estrategia de comunicación tiene como objetivo mejorar la concienciación de los Ps; de hecho, las intervenciones educativas para superar los malentendidos y la desconfianza acerca de las vacunas están descritas como determinantes esenciales de Ps actitud hacia la vacunación. 32 En el futuro, evaluaremos hasta qué punto estas intervenciones habrán sido eficaces.Limitaciones del estudio: A continuación se describen las principales limitaciones del estudio.

Como se mencionó en la sección métodos, la vacunación previa contra el VHB en los sujetos inscritos se verificó principalmente mediante la verificación de los registros de vacunación proporcionados por los participantes o el registro electrónico de vacunación. En el 17,7% de los sujetos estudiados, no se disponía de dicha documentación, y nos hemos basado en el autoinforme; este aspecto podría llevar a sesgos de recuerdo. Sin embargo, el autoinforme para las mismas vacunas (incluyendo influenza, polisacárido neumocócico, hepatitis A, hepatitis B y Virus del Papiloma Humano) en adultos ha demostrado ser sensible y específico. 33

Otra limitación está relacionada con el hecho de que no se recopiló información sobre condiciones y comportamientos específicos de los participantes que participaron en la reducción de la inmunogenicidad de la vacuna contra el VHB a lo largo del tiempo (por ejemplo, tabagismo, obesidad, enfermedades hepáticas o renales crónicas, diabetes mellitus o infección por el virus de inmunodeficiencia humana). 34

Finalmente, identificamos como limitación el hecho de que no se realizaran pruebas serológicas de VHB para detectar infecciones naturales (es decir, anti-HBc total) en la población del estudio. Para los sujetos vacunados que han recibido series de vacunas contra el VHB durante la infancia o la adolescencia, el programa nacional de vacunación italiano no requiere la documentación posterior de un anti-HBs ≥10 mUI/ml; por lo tanto, no podemos excluir la posibilidad de adquisición de la infección por VHB en pacientes que no responden al ciclo básico de vacunación. Pocos estudios informaron que se pueden esperar algunos casos de hepatitis B aguda e infección crónica por VHB en personas no vacunadas y entre los que no respondieron a la vacuna. 20 También es cierto que en Italia la tasa de incidencia de hepatitis B ha disminuido progresivamente en los últimos 30 años, reduciendo el riesgo de adquisición de infección (en 2016 la incidencia fue de 0,6 por cada 100.000 habitantes según los datos monitoreados por el sistema Nacional de vigilancia italiano). 35

En resumen, dado que los datos presentados en este artículo son muy tranquilizadores sobre la posibilidad de obtener finalmente memoria inmunológica, se deben realizar fuertes esfuerzos de comunicación para convencer a todos los estudiantes seronegativos negativos y a los trabajadores sanitarios de la importancia de aceptar la vacunación con el segundo curso completo de inmunización.