La reciente aprobación por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de la paroxetina (Brisdelle, Noven) para el tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a graves asociados con la menopausia fue distintiva por al menos dos razones. En primer lugar, ofreció la primera opción no hormonal a las mujeres que no pueden o no quieren usar medicamentos hormonales para tratar sus síntomas vasomotores menopáusicos. En segundo lugar, la aprobación era contraria a la recomendación del Comité Asesor de Medicamentos para la Salud Reproductiva de la FDA, que había llegado a la conclusión, por 10 votos contra 4, de que el perfil general de beneficios y riesgos de Brisdelle no apoyaba la aprobación. La FDA siempre considera cuidadosamente el asesoramiento de sus comités asesores, pero no está obligada a seguir las recomendaciones del comité. ¿Por qué la FDA decidió, a pesar de un voto negativo de un comité asesor, aprobar Brisdelle?

Los síntomas vasomotores, también conocidos como sofocos o sofocos, ocurren en hasta el 75% de las mujeres menopáusicas en los Estados Unidos. Los síntomas vasomotores no ponen en peligro la vida, pero pueden afectar en gran medida la calidad de vida de muchas mujeres, interrumpir de forma transitoria las actividades diarias y alterar el sueño. Durante décadas, la terapia hormonal había sido el único tratamiento aprobado por la FDA para los síntomas vasomotores menopáusicos, con monoterapia de estrógeno recomendada para las mujeres que se han sometido a una histerectomía y terapia combinada de estrógeno y progestina prescrita para las mujeres que no lo han hecho. La terapia hormonal es altamente efectiva para tratar los síntomas vasomotores, pero los riesgos para la salud en algunas mujeres se hicieron evidentes hace aproximadamente una década, con la publicación de informes de la Iniciativa para la Salud de la Mujer.1,2 Los informes concluyeron, sobre la base de un gran ensayo aleatorizado controlado, que algunos riesgos, como el cáncer de mama invasivo, la enfermedad de las arterias coronarias, el accidente cerebrovascular y el tromboembolismo venoso, aumentaron con el uso combinado de estrógenos equinos conjugados y progestina, mientras que el riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de trombosis venosa profunda aumentaron con el uso de estrógenos equinos conjugados solos. Debido a estos informes, muchas mujeres han optado por no utilizar la terapia hormonal para tratar sus síntomas o no se les ha ofrecido dicha terapia debido a afecciones coexistentes. En general, el uso de terapia hormonal ha disminuido considerablemente en la última década, una tendencia que subraya la necesidad insatisfecha de una opción de tratamiento no hormonal para los síntomas vasomotores.

Brisdelle contiene 7,5 mg de paroxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, y se toma a la hora de acostarse. La paroxetina es la fracción activa de Paxil (clorhidrato de paroxetina, GlaxoSmithKline) y Pexeva (mesilato de paroxetina, Noven), que están aprobados para el tratamiento de varias afecciones psiquiátricas, incluido el trastorno depresivo mayor. Tanto Paxil como Pexeva se toman normalmente por la mañana, con dosis que comienzan de 10 a 20 mg y se aumentan gradualmente, según sea necesario, hasta una dosis máxima recomendada de 40 a 60 mg, dependiendo de la afección a tratar.

La eficacia de Brisdelle se estableció en dos ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. Entre un total de 1184 mujeres menopáusicas que tuvieron una mediana de 10 sofocos de moderados a graves por día, se demostró que Brisdelle proporcionaba un alivio modesto en comparación con el placebo. Por ejemplo, en la semana 12 de un estudio, hubo una reducción mediana desde el valor basal de 5,9 sofocos moderados a graves al día con Brisdelle en comparación con una reducción mediana de 5,0 al día con placebo (diferencia mediana del tratamiento, 0,9; P<0,01). En la semana 12 del segundo estudio, hubo una reducción mediana desde el valor basal de 5,6 sofocos moderados a graves al día con Brisdelle en comparación con una reducción mediana de 3,9 al día con placebo (diferencia mediana del tratamiento, 1,7; P<0,001). A pesar de este efecto modesto, más mujeres que usaron Brisdelle que mujeres que usaron placebo consideraron que la reducción en la frecuencia de sus sofocos era clínicamente significativa. Además, Brisdelle siguió siendo eficaz a los 6 meses, el último momento evaluado. Este es un hallazgo importante, porque una falta de eficacia a los 6 meses del inicio del tratamiento pondría en duda su utilidad para esta afección bastante crónica.

El perfil de seguridad de la paroxetina, cuando se utiliza en dosis más altas para tratar enfermedades psiquiátricas, está bien establecido. Al igual que todos los medicamentos antidepresivos, las etiquetas de Pexeva y Paxil tienen una advertencia en una caja que describe el riesgo de suicidio en niños y adultos jóvenes. Además, los productos que contienen paroxetina están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad conocida a los ingredientes del producto, aquellos con uso reciente o actual de inhibidores de la monoaminooxidasa y aquellos que usan tioridazina o pimozida. Otras interacciones entre medicamentos también pueden plantear problemas de seguridad, al igual que la asociación de la paroxetina con otros riesgos, como episodios de sangrado, hiponatremia y acatisia.

Debido a que la disponibilidad de un tratamiento no hormonal para los síntomas vasomotores puede ser especialmente importante para las mujeres que están en tratamiento para el cáncer de mama o que están en riesgo de desarrollar cáncer de mama, la posibilidad de una interacción farmacológica entre tamoxifeno y Brisdelle merece una consideración especial. La paroxetina es un inhibidor fuerte de la enzima citocromo P-450 CYP2D6, que convierte el tamoxifeno en endoxifeno, un metabolito que contribuye sustancialmente a la actividad farmacológica del tamoxifeno. La administración concomitante de paroxetina (10 mg al día durante 4 semanas) en mujeres que usan tamoxifeno puede disminuir las concentraciones plasmáticas de endoxifeno en un 64%.3 El efecto de la paroxetina sobre la eficacia del tamoxifeno, medido por el riesgo de recaída y muerte por cáncer de mama, sigue sin estar claro.4,5 La etiqueta de Brisdelle advierte a los prescriptores que sopesen el beneficio probable de Brisdelle para el tratamiento de los síntomas vasomotores frente al riesgo de una posible reducción de la eficacia del tamoxifeno.

La modesta eficacia de Brisdelle y la preocupación por la ideación suicida sin duda influyeron en el voto de 10 a 4 del comité asesor en contra de la aprobación. Pero reconociendo que no se había aprobado ningún medicamento sin hormonas para tratar los síntomas vasomotores, y después de una revisión cuidadosa de los resultados de eficacia, la FDA concluyó que Brisdelle ofrece un beneficio clínicamente significativo para algunas mujeres menopáusicas. Además, los ensayos clínicos de Brisdelle no identificaron ningún problema de seguridad nuevo con respecto a la paroxetina. De hecho, Brisdelle no se diferenció mucho del placebo con respecto a las reacciones adversas notificadas. A diferencia de las dosis más altas de productos que contienen paroxetina, no es necesario reducir las dosis de Brisdelle antes de interrumpir el uso.

Además, muchas de las preocupaciones de seguridad conocidas con respecto a la paroxetina, como las interacciones entre medicamentos, se pueden anticipar y, a menudo, evitar con la selección adecuada de pacientes. Aunque el riesgo de suicidio asociado con Brisdelle es incierto, es de destacar que las preocupaciones sobre el suicidio asociado con dosis más altas de paroxetina pertenecen a niños y adultos jóvenes, una población para la que Brisdelle claramente no está indicada. Sin embargo, la etiqueta de Brisdelle recomienda monitorear a los pacientes para detectar pensamientos y comportamientos suicidas y suspender el tratamiento si la depresión o el suicidio empeoran. Los pacientes también son informados de estos riesgos a través de una guía de medicamentos, que, por ley, debe proporcionarse cada vez que se dispensa el medicamento.

Sobre la base de todas las consideraciones anteriores, la FDA considera que Brisdelle es una opción no hormonal útil y razonablemente segura para tratar los síntomas vasomotores moderados a graves en mujeres menopáusicas.