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• Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos

Hay datos limitados que evalúan la exposición crónica a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el deterioro de la función renal en atención primaria practique donde las tasas de prescripción de AINE son altas (1,2). La mayoría de los estudios de observación publicados han evaluado la asociación del uso de AINE con receta médica con AKI utilizando datos de reclamaciones en áreas geográficas específicas fuera de los Estados Unidos (1). Se estima que > 36 millones de estadounidenses usan AINE de venta libre (OTC) y los datos sugieren que muchos usuarios, independientemente de la edad, exceden la dosis recomendada (1,3,4). Materiales educativos para medicamentos recetados (p. ej., Guía del Medicamento de la Administración de Alimentos y Medicamentos) y los AINE de venta libre (etiqueta) también se han observado que tienen contenido que no está alineado con las precauciones universales para la alfabetización sanitaria. Se ha documentado una escasa alfabetización en torno a los materiales educativos AINE entre los pacientes de atención primaria con ERC (5). Este estudio buscó evaluar los cambios en el eGFR asociados con la exposición crónica a AINES en una cohorte de atención primaria grande y geográficamente extensa utilizando datos del Registro de Desempeño de la Práctica de DARTNet que recibió AINES recetados y de venta libre (6).

Se determinó que este proyecto no requería la supervisión de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Michigan. Esta determinación se basó en el hecho de que el conjunto de datos analizado no tenía información de salud protegida. Los pacientes elegibles tenían ≥18 años de edad y tuvieron al menos dos mediciones de TFGe (entre <90 y >29 ml/min por 1,73 m2) con un intervalo de al menos 3 meses. El valor basal se definió como el primer TFGe calificado durante el período de estudio del 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2016. La exposición histórica a los AINE se determinó a partir de recetas electrónicas y de coincidencias numéricas y de cadenas para capturar el uso de venta libre. Se capturó el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECa), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) y diuréticos. Parte de la información sobre la dosis era incompleta (por ejemplo, dosis o duración), por lo que los datos se clasificaron según la dosis diaria total de AINEs como alta (>200 mg) o baja (<200 mg); para ser conservadores, la dosis desconocida se clasificó como alta. La duración se calculó para cada medicamento como 1 año antes de 3 años después de la línea de base para cada paciente individual, o 4 años en total. El resultado primario fue la TFGe a lo largo del tiempo con medidas repetidas. Antes de analizar el resultado primario, se calcularon puntuaciones de propensión (eGFR >30 y <90 ml/min por 1,73 m2 al inicio del estudio) para la probabilidad de exposición a aspirina u otros AINEs. La exposición total se calculó para los AINES de la siguiente manera: dosis total=(0,5×duración de la dosis baja en días)+(duración de la dosis alta en días). Estos valores se sumaron en todos los AINE para crear una variable de exposición acumulada (Tabla Complementaria 1). La exposición a IECa, ARA II y diuréticos se codificó como una variable dicotómica para cualquier exposición durante el período de observación o sin exposición. Los registros se excluyeron del análisis si faltaban datos sobre la fecha de inicio o si se mencionaba la exposición a más de tres medicamentos AINE porque se suponía que esto era el resultado de una conciliación incorrecta de los medicamentos, aunque en algunos casos podría haber sido precisa. Se utilizaron modelos mixtos lineales generales (longitudinales) con efectos aleatorios para los pacientes para el análisis de la TFGe a lo largo del tiempo. Las covariables incluyeron el estadio basal de la ERC, la edad, el sexo y las comorbilidades (diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertensión, enfermedad hepática, obesidad). Los quintiles de puntuación de propensión se incluyeron como variable categórica en el análisis. El tiempo transcurrido desde la exposición basal y a los AINE se incluyeron como efectos principales, con cambios diferenciales a lo largo del tiempo probados mediante un efecto de interacción bidireccional (tiempo×exposición). El cambio diferencial en el tiempo con la exposición a IECa/ARA II y diuréticos se incluyó en el modelo.

En el análisis final se incluyeron un total de 97.238 pacientes. Los pacientes expuestos a AINES eran mayores, tenían más probabilidades de ser hombres, tenían una TFGe ligeramente inferior al inicio y tenían una probabilidad significativamente mayor de tener un diagnóstico de ERC, diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertensión, enfermedad hepática u obesidad (Tabla 1). Hubo un número significativamente mayor de pacientes con ERC en estadio 3 en el grupo expuesto a AINES y los pacientes con ERC en estadio 3 tuvieron descensos marcadamente más altos en la TFGe (Tabla 2). La exposición media±DE total a AINES fue de 48,7±31,9 meses. La población expuesta a AINES tuvo una probabilidad significativamente menor de ser tratada con IECa o ARA II, pero no hubo diferencia en el uso de diuréticos entre los grupos. La TFGe en pacientes no expuestos disminuyó en una media (SE) de -0,174 (0,019) ml/min por 1,73 m2 al año (Tabla 2). Entre los pacientes expuestos a AINEs, la TFGe disminuyó en un aumento adicional de -0,0604 (EE 0,012) ml/min por 1,73 m2 al año por unidad de exposición (es decir, una disminución de 35% mayor de la TFGE por unidad de dosis). La tasa de disminución de la TFGe entre los pacientes expuestos a AINEs que estaban tomando IECa/ARA II o diuréticos fue mayor que los pacientes no expuestos; sin embargo, una reducción estadísticamente significativa de la TFGe de -0,146 ml/min por 1,73 m2 (P=0,027) solo se asoció con el uso de diuréticos en pacientes expuestos (Tabla Complementaria 2). En este estudio, la exposición a los AINE se relacionó con una mayor disminución de la TFGe en comparación con los pacientes que no estaban expuestos, con una mayor disminución relacionada con una mayor exposición acumulada. Este hallazgo es similar a un estudio anterior que encontró que el eGFR disminuyó en 0.08 ml / min por 1,73 m2 durante el seguimiento medio de 2,75 años por cada aumento de 100 unidades de dosis (7).

Estos datos indican una disminución dependiente de la dosis de la TFGe y subrayan la necesidad de administrar dosis conservadoras o evitar los AINES en pacientes de alto riesgo para evitar una disminución más rápida de la TFGe. Los pacientes expuestos a AINE de venta con receta y sin receta en nuestra cohorte tuvieron una mayor carga de factores de riesgo de lesión renal, así como otros efectos secundarios de esta clase de medicamentos (8). Un subanálisis de la Cohorte de Insuficiencia Renal Crónica encontró que 24% de los participantes informaron el uso de AINE, lo que sugiere que, a pesar de la evidencia de riesgo, los médicos aún recetan AINE (9). El conocimiento sobre los AINE y los riesgos renales en la población general es escaso, especialmente en lo que respecta a los productos de venta libre (5). Los OTC perciben la seguridad en función de su amplia disponibilidad y de la publicidad directa al consumidor (10). Proporcionar educación sobre los AINE a las personas en riesgo de y con ERC debería ser parte de la campaña de concientización de la iniciativa Estadounidense para la Salud Renal Avanzada (Advancing American Kidney Health Initiative) (11). También se debe educar a los médicos, ya que enfrentarán desafíos continuos para equilibrar el riesgo de los AINE con terapias alternativas, incluidos los analgésicos opioides, en poblaciones de alto riesgo (12).

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