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Un estudio reciente de los Institutos Nacionales de Salud arroja nueva luz sobre los mecanismos subyacentes de la cinta rotuliana en PFPS, ayuda a explicar algunos hallazgos contradictorios previos y proporciona evidencia sólida para tratamientos específicos para el paciente.

Por Frances T. Sheehan, PhD

El síndrome de dolor patelofemoral (PFPS) que surge del dolor idiopático anterior de rodilla (AKP), es uno de los problemas más comunes de la rodilla, constituyendo el 14-17% de todas las lesiones que se presentan a una clínica de lesiones deportivas1,2 con una tasa de incidencia del 13,5% entre los cadetes de la Academia Naval de los Estados Unidos.3 Se caracteriza por una AKP insidiosa que se agrava por la flexión profunda de la rodilla, la sentada prolongada y la flexión/extensión repetitiva.4 Se cree que la causa de la PFPS es multifactorial. Una vía potencial implica debilidad, sincronización incorrecta y / o producción de fuerza inadecuada de la vasti media oblicua (OMV), lo que resulta en cinemática patelofemoral patológica, que a su vez causa un mayor estrés en el cartílago patelofemoral.5,6 Actualmente no es posible medir in vivo el estrés del cartílago patelofemoral, por lo que los estudios se han centrado en cuantificar la relación entre la cinemática patelofemoral y el área de contacto patelofemoral,7 dado que una disminución en el área de contacto daría lugar a un aumento del estrés de contacto si la fuerza de contacto se mantuviera igual.

El tratamiento conservador (vendaje rotuliano, refuerzo rotuliano, fortalecimiento selectivo del vasto medial, estiramiento de la banda iliotibial, ortesis tobillo-pie o una combinación de cualquiera de los anteriores8-13) es típicamente el primer enfoque para tratar los PFPS, pero si esto falla, a menudo se buscan opciones quirúrgicas. En una revisión sistemática, Bizzini y sus colaboradores14 resumieron que todas las técnicas conservadoras enumeradas anteriormente reducen el dolor, pero la mayoría de los estudios revisados no alcanzaron un nivel de calidad suficiente para llegar a una conclusión definitiva. Más importante aún, el mecanismo real para el alivio del dolor para la mayoría de los tratamientos conservadores sigue en duda.15,16

Mecanismos de grabación

Figura 1: Aplicación de la cinta de deslizamiento medial McConnell. R: La grabación comienza con una evaluación de la hipermovilidad lateral de la articulación femoral rotulada. B, C: Hypafix se aplica sobre la piel que cubre la rodilla. D, E: A continuación, se obtiene un deslizamiento medial de la rótula empujando manualmente la rótula medialmente a su rango de movimiento final. La cinta de flejado rígida se utiliza para mantener el deslizamiento medial de la rótula tirando de la piel y la rótula medialmente.

Un tratamiento conservador que es ampliamente utilizado por los médicos para los pacientes con PFPS es la grabación de McConnell.17 Esto implica empujar la rótula medialmente, luego asegurarla en esta posición con cinta adhesiva sobre la piel (Figura 1). Originalmente, la técnica de grabación McConnell se desarrolló para corregir la lateralización patelofemoral excesiva y permitir la participación en la actividad diaria normal. Por lo general,se usa junto con un régimen de fisioterapia 11,17, 18 y se cree que reduce el dolor a través de dos mecanismos.

A corto plazo, la fuerza de la cinta medializa la rótula dentro del surco femoral,17,19 descargando temporalmente los tejidos peripatelares inflamados20,lo que conduce a una reducción del dolor. Esta reducción del dolor a corto plazo permite al paciente participar más activamente en la rehabilitación y promueve una activación más temprana del OMV21,22 aumento de la actividad del OMV con disminución de la actividad del LV23 y aumento del torque del cuádriceps.24 Esto a su vez aumenta la estabilidad dinámica patelofemoral, ayudando al paciente a mantener una cinemática patelofemoral correcta. Por lo tanto, cuando la cinta adhesiva se usa en conjunto con la rehabilitación, el dolor en última instancia se reduce o elimina a través de cambios duraderos en el control muscular, lo que a su vez mejora la estabilidad dinámica de la rodilla hasta un punto en el que ya no es necesario la cinta adhesiva. En un estudio que examinó los efectos de los refuerzos, que se supone alivian el dolor de una manera similar a los vendajes, Powers y sus compañeros25 demostraron que el refuerzo de la rodilla en controles sin dolor resultó en una medialización de la rótula y un aumento en el área de contacto de las articulaciones. Si la fuerza sobre el cartílago se hubiera mantenido sin cambios, este aumento en el área de contacto habría dado lugar a una disminución del estrés de contacto.

pruebas Contradictorias

la Figura 2: Las direcciones exactas asociadas con las tres direcciones de movimiento (medial, superior y anterior) se basan en el establecimiento de un sistema de coordenadas tridimensional, pero se pueden aproximar utilizando aproximaciones bidimensionales basadas en los puntos de referencia anatómicos a partir de los cuales se establece el sistema de coordenadas.37 De manera similar, las rotaciones se basan en una secuencia de rotación de Cardán fija xyz-cuerpo,42 pero se pueden aproximar utilizando líneas anatómicas (como se muestra arriba).

Se ha demostrado claramente que la cinta adhesiva reduce el dolor en pacientes con PFPS.16,21-24,26-29 Un metaanálisis 27 que incluyó seis estudios (288 participantes) demostró que la grabación dirigida medialmente disminuyó el dolor reportado en 14,7 puntos en una escala analógica visual de 100 puntos en comparación con la ausencia de cinta. Una variable confusa para determinar la efectividad de la grabación en la reducción del dolor es el hecho de que los estudios con hallazgos negativos a menudo no se publican.18,30 En un intento de dilucidar los mecanismos subyacentes del alivio del dolor con cinta adhesiva, los estudios han examinado los cambios de tiempo/actividad en el OMV y las alteraciones en la posición rotuliana después de la cinta adhesiva. Algunos estudios han demostrado un cambio en la VMO tiempo/actividad relativa a la vashti lateral,19,21,22, pero otros estudios no han mostrado cambios en estos músculos con cinta adhesiva.6,31 En la evaluación de la postura estática patelofemoral antes y después de la grabación,19,28,32-36, solo cuatro estudios han encontrado cambios significativos en la posición medial rotuliana o el ángulo de congruencia después de la grabación.33-36 Lamentablemente, estos cambios fueron negados por un corto período de ejercicio después de la grabación. Estos estudios se vieron limitados por el hecho de que los cambios cinemáticos se evaluaron estáticamente y solo en el plano axial (en términos de desplazamiento e inclinación rotuliana, Figura 2).

Un estudio de Wilson y colleagues16 planteó más preocupaciones sobre el posible vínculo entre la reducción del dolor patelofemoral y la realineación medial de la rótula con cinta adhesiva. En tres centros de tratamiento, se realizaron pruebas a un total de 71 pacientes. Los sujetos informaron su nivel de dolor en una escala de 11 puntos (0-10) después de cuatro bajadas de un solo paso desde una plataforma de 8 pulgadas. La primera condición no estaba grabada; para los tres siguientes, la rodilla se pegó en una dirección medial, lateral o neutral, con las tres condiciones de cinta probadas en orden aleatorio. La cinta lateral se aplicó de manera similar a la cinta medial, pero la rótula se tiró lateralmente con la cinta que sostenía este deslizamiento lateral. Para el caso neutro, se aplicaron los mismos materiales de cinta en la cara anterior de la rodilla, pero no se produjo deslizamiento medial o lateral. Las tres condiciones de grabación proporcionaron disminuciones significativas en el dolor reportado, sin embargo, las condiciones de grabación neutra y lateral produjeron más alivio del dolor que la condición de grabación medial; la puntuación promedio de dolor para las condiciones sin cinta, con cinta medial, con cinta lateral y con cinta neutra fue 5.2±2.7, 4.4±3.0, 3.5±2.4, y 3,4±2,4, respectivamente. Los autores concluyeron que sus resultados reforzaron el concepto de que la grabación no logra su efecto medializando la rótula.

la Figura 3: Cambio en la cinemática rotuliana con cinta adhesiva (eje y) en comparación con el valor basal (condición sin cinta adhesiva, eje x). Cine-PC MRI proporciona cinemática en todo un rango de movimiento volitivo (típicamente de 40° a extensión completa). Para simplificar, todas las correlaciones se calcularon para la cinemática a 10° de extensión de rodilla, ya que este era un ángulo de rodilla que todos los sujetos alcanzaron y estaba dentro de la extensión terminal (donde la rótula está más libre del surco). Todas las parcelas tienen una línea punteada, que representa el valor medio de la cinemática en una población asintomática a 10° de extensión de rodilla (desplazamiento medial = -0,11 mm, inclinación medial = 14,7 y rotación del varo = 0,52 º). 37 Los cuadrados azules representan rodillas que eran laterales o valgos en relación con el promedio de la población de control en la condición sin forma, mientras que los círculos rojos representan rodillas que eran mediales o en rotación de varo en relación con la población de control. La Figura 3A representa el cambio en la traducción medial con cinta en comparación con el valor de la traducción medial en la línea de base (sin cinta). Las figuras 3B y 3C muestran el cambio en la inclinación medial y la rotación del varo, respectivamente, con cinta adhesiva versus el valor de la traducción medial al inicio (sin cinta adhesiva). Modificado de la Figura 2 en Derasari et al.32

Cinemática de cine

Un estudio reciente en nuestro lab32 arrojó nueva luz sobre los mecanismos subyacentes de la cinta rotuliana en PFPS, ayuda a explicar algunos de los hallazgos contradictorios anteriores y proporciona evidencia sólida para tratamientos específicos para pacientes. Nuestro estudio utilizó una nueva técnica de imagen dinámica por RMN (RMN cine-PC) para rastrear la cinemática patelofemoral previa y posterior a la grabación durante la actividad volitiva en 19 rodillas diagnosticadas con dolor idiopático anterior de rodilla. Cada rodilla se sometió a una resonancia magnética en dos condiciones de prueba (sin cinta adhesiva y con cinta adhesiva), que se ordenaron aleatoriamente. La cinemática posterior a la grabación se evaluó después de un corto período de ejercicio. Para cada condición, los sujetos se colocaron en decúbito supino en un escáner de RM de 1,5 Tesla.Se instruyó a 37 sujetos para generar extensión de rodilla sin movimiento de cadera a 35 ciclos por minuto al ritmo de un metrónomo auditivo. Durante este movimiento se adquirió un conjunto completo de imágenes de RMN cine-PC (velocidad x,y,z e imágenes anatómicas en 24 marcos de tiempo). Mediante la integración, se calcularon las tres traslaciones y las tres rotaciones de la rótula en relación con el fémur (Figura 2) a lo largo del rango de movimiento del sujeto (típicamente de 40° de flexión de rodilla a extensión completa) con una precisión de 0,5 mm. 38 Todas las comparaciones y correlaciones se completaron para la cinemática a una extensión de rodilla de 10°, ya que este fue un ángulo de rodilla más cercano a la extensión completa que alcanzaron todos los sujetos. En el análisis final, este estudio demostró que la grabación alteró la cinemática patelofemoral, pero no de la manera esperada.

El único cambio significativo en la cinemática con el vendaje fue un cambio inferior en la posición de la rótula (1,6 mm, p =0,04). Desde un punto de vista mecánico, este resultado es lógico en el sentido de que la cinta adhesiva no solo crea una fuerza medial, sino que también coloca un puntal a través de la rodilla, limitando el desplazamiento superior rotuliano. Este cambio inferior probablemente explica parte del alivio del dolor que ofrece la grabación a los pacientes. Se ha demostrado que una rótula colocada en una posición inferior aumenta el contacto del cartílago patelofemoral, 7 lo que disminuiría el estrés de contacto general. Este concepto de que la cinta adhesiva reduce el dolor al crear un puntal a través de la rodilla, empujando la rótula inferiormente, explica por qué hay alivio del dolor con cinta adhesiva neutral y lateral.16 En estas otras condiciones de grabación, la fuerza de medialización ya no está presente, pero el puntal a través de la rodilla permanece.

Hallazgos específicos del paciente

Otro resultado clave fue que el cambio en la cinemática patelofemoral con cinta adhesiva se correlacionó con los valores basales (condición sin cinta adhesiva) de estas cinemáticas (Figura 3). En las rodillas que comenzaron con un desplazamiento lateral (en relación con una población de control asintomática) en la condición sin cinta (basal), la cinta resultó en un desplazamiento medial. Por el contrario, para aquellos pacientes que tenían un desplazamiento medial al inicio, la grabación resultó en un desplazamiento lateral. Este mismo patrón se observó para la inclinación medial / lateral y la rotación de varo/valgo también. La grabación fomentó un cambio hacia la inclinación medial y la rotación del varo, solo si el sujeto comenzó con inclinación lateral y rotación del valgo, respectivamente, en la condición sin cinta.

En resumen, la cinta adhesiva ayudó a normalizar la posición rotuliana dentro del surco. Esto explica el volumen de literatura que no reporta cambios en la postura estática del LP con cinta adhesiva. Nuestro estudio 32 no encontró cambios significativos en la cinemática del plano axial del LP (inclinación y desplazamiento rotuliano) con cinta adhesiva en toda la población de pacientes, porque este grupo presentó una combinación de valores basales. Por lo tanto, en promedio, no hubo cambio en la cinemática del plano axial, pero la grabación normalizó la cinemática del LP dentro del surco en pacientes individuales, lo que probablemente permitió una reducción aún mayor del dolor. Esto pone de relieve el concepto de que la rótula tiene seis grados de libertad; las alteraciones en cualquiera de sus tres direcciones o tres rotaciones se pueden considerar como mal seguimiento, lo que puede resultar en dolor39 y eventualmente puede conducir a una ruptura en el cartílago.40

La correlación entre el cambio con cinta adhesiva y los valores basales (para desplazamiento lateral patelofemoral, inclinación lateral y rotación en varo) apoya la noción de que el tratamiento debe adaptarse a subgrupos específicos de pacientes. Los hallazgos de estudios anteriores también apoyan este concepto. Por ejemplo, un estudio demostró que la grabación rotuliana no tenía ningún efecto en la propiocepción articular en una población de 32 pacientes con PFPS, sin embargo, cuando la población se dividió en dos grupos, la grabación mejoró la propiocepción para aquellos pacientes con mala propiocepción al inicio, pero no para aquellos que entraron en el estudio con buena propiocepción.6 De manera similar, Cowan 21 demostró que la grabación alteró las características temporales de la activación de VMO y VL en pacientes con PFPS, pero no en los controles. Por último, utilizando una prueba de Equilibrio de Excursión en Estrella, Aminaka y Gribble29 demostraron que los pacientes con PFPS aumentaron la distancia de alcance de las piernas con cinta adhesiva, mientras que los controles asintomáticos disminuyeron la distancia de alcance de las piernas con cinta adhesiva. Por lo tanto, dado que la etiología del dolor patelofemoral es claramente multifactorial, el tratamiento de los PFPS también debe ser multifactorial, y la comprensión de los mecanismos probables detrás del dolor es clave para la utilización efectiva de las opciones de tratamiento disponibles.

Esta capacidad de medir la cinemática patelofemoral de tres grados completos de libertad durante una tarea volitiva fue un claro avance sobre estudios anteriores que evaluaban los efectos de la grabación en la postura patelofemoral estática. Este avance demostró que la grabación produjo un cambio inferior consistente en la cinemática rotuliana, lo que podría proporcionar alivio del dolor a través del aumento de las áreas de contacto del cartílago.7 Además, demostró que la cinta adhesiva normalizaba la posición de la rótula dentro del surco, lo que probablemente proporcionaba un mayor alivio del dolor.

El síndrome de dolor patelofemoral sigue siendo uno de los problemas más comunes de la rodilla con una tasa de incidencia cuatro veces mayor que la tasa de todas las lesiones del ligamento cruzado anterior en poblaciones similares.3,41 Al igual que con la lesión del LCA, se ha demostrado que la PFPS es más prevalente en mujeres que en hombres (2,3 y 3 veces más probable en mujeres que en hombres para la PFP3 y la lesión del LCA,41 respectivamente). Sin embargo, los PFPS históricamente han ganado mucho menos interés de investigación que las lesiones del LCA. Por lo tanto, es fundamental que se haga un esfuerzo concertado para comprender mejor los mecanismos de los PFPS de modo que se puedan diseñar estrategias eficaces de prevención y rehabilitación, como se está haciendo para la lesión del LCA.

Frances T. Sheehan, PhD, es científica de plantilla en la Sección de Biomecánica Funcional y Aplicada, Departamento de Medicina de Rehabilitación, en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud en Bethesda, MD.

RECONOCIMIENTO

Esta investigación fue apoyada por el Programa de Investigación Intramuros de los NIH y el Centro Clínico de los NIH. Todas las opiniones, hallazgos, conclusiones o recomendaciones expresadas en este material son de los autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista de los Institutos Nacionales de Salud o del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos.

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