DISCUSIÓN

En el síndrome de WPW, dos arritmias frecuentes que ponen en peligro la vida son la fibrilación auricular que puede provocar fibrilación ventricular y taquicardias circenses de reentrada que causan taquicardia supraventricular paroxística (TVP) o taquicardia ventricular (TVP). La TV es muy difícil de tratar e incluso puede poner en peligro la vida. Los pacientes con arritmia pueden presentar una frecuencia cardíaca rápida que comienza y se detiene abruptamente o incluso pueden presentar antecedentes de palpitaciones, disnea, dolor anginoso, ansiedad, fatiga o poliuria. Ha habido informes de desenmascaramiento del síndrome de WPW bajo anestesia general o regional. Significa que el paciente estaba asintomático con ECG preoperatorio normal y bajo anestesia, la arritmia reentrante se desenmascara con síntomas clínicos y cambios en el ECG sugestivos de síndrome de WPW.

Además del síndrome de WPW clásico, existen subgrupos de pacientes que se dice que tienen el patrón de WPW. Estos pacientes tienen un ECG de superficie similar al del síndrome de WPW, pero son asintomáticos. Vale la pena obtener antecedentes de los síntomas anteriores en pacientes que muestran una configuración de WPW en el ECG de superficie. Esto se debe a que los pacientes asintomáticos con preexcitación intermitente no requieren tratamiento. Estudios electrofisiológicos prospectivos (PE) han demostrado que existe un riesgo muy bajo (<10%) de desarrollar taquicardia en estos pacientes. Además, ninguna característica clínica o de PE identifica claramente a los pacientes con probabilidades de desarrollar fibrilación auricular y muerte cardíaca súbita.

Los fármacos anestésicos tienden a cambiar la fisiología de la conducción AV. Por lo tanto, estas dos vías pueden verse afectadas de manera diferente por los fármacos, los cambios en el entorno de la EP y el tono autonómico durante la anestesia. La conducción a través de la vía accesoria puede ocurrir solo de forma intermitente cuando existe un entorno permisivo. El manejo del caso con una evaluación preoperatoria exhaustiva es importante. Si el paciente es sintomático, es aconsejable lograr un control de la frecuencia cardíaca preoperatorio, como se hizo en nuestro paciente, con diltiazem. Si el paciente es asintomático, el riesgo de arritmias perioperatorias es muy menor. En la anestesia general, es fundamental evitar los aviones ligeros y los medicamentos que pueden precipitar taquicardia (como atropina, glicopirrolato, ketamina), lo que resulta en TVP o fibrilación auricular. Se ha encontrado que los opioides como el fentanilo, las benzodiacepinas, incluido el midazolam, no tienen efecto sobre los efectos de la PE de la vía accesoria.

La anestesia regional tiene una ventaja significativa sobre la anestesia general, ya que se evitan la administración de múltiples medicamentos, la estimulación de la laringoscopia, la intubación y los planos ligeros que conducen a la estimulación simpática. Se prefiere la anestesia epidural a la espinal debido al bloqueo controlado y segmentario con mejor estabilidad hemodinámica. El bloqueo subaracnoideo con dosis bajas de bupivacaína suplementada con opioides proporciona un inicio rápido con un menor riesgo de hipotensión. Hay referencias que muestran la desaparición de las ondas delta después de la administración de propofol, por lo que es el fármaco de elección para la inducción. Se ha observado que el isoflurano y el sevoflurano no tienen ningún efecto sobre la conducción del nódulo AV y esto puede hacer que estos agentes sean preferibles al halotano para el mantenimiento de la cardioestabilidad bajo anestesia después de la manifestación del patrón WPW. Además, se ha encontrado que el isoflurano aumenta el período refractario de la vía accesoria, a diferencia del halotano que no tiene tal efecto. El vecuronio, debido a su efecto cardio estable, puede preferirse al pancuronio. De los relajantes musculares más nuevos, el cis-atracurio puede ser el agente de elección debido a su alta relación de seguridad autónoma y ausencia de liberación de histamina. El mivacurio, si está disponible, sería una opción aceptable, ya que no es necesario revertir el bloqueo neuromuscular utilizando neostigmina y atropina.

Optamos por la anestesia epidural espinal combinada para nuestro paciente, lo que garantiza un inicio rápido, fiable, de duración prolongada y una hemodinámica estable con un mejor manejo del dolor postoperatorio. Se realizó una precarga adecuada para mantener el llenado auricular y disminuir la necesidad de simpaticomiméticos que pueden desencadenar taquicardia. El único episodio de hipotensión después de la suplementación epidural se manejó con éxito con fenilefrina que trata la hipotensión sin aumentar la frecuencia cardíaca en pacientes con síndrome de WPW. Estábamos preparados para manejar las arritmias con medicamentos como lignocaína, procainamida, diltiazem, adenosina y desfibrilador, si era necesario. En el postoperatorio, el PCEA garantizó un mejor confort del paciente, analgesia y deambulación temprana.

A pesar de tomar todas las precauciones, si se produce fibrilación auricular, el principio de tratamiento es prolongar el período refractario anterógrado de la vía accesoria en relación con el ganglio AV. Esto ralentiza la velocidad de transmisión de impulsos a través de la vía accesoria y, por lo tanto, la frecuencia ventricular. Esto está en contradicción directa con el objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular no-WPW, que es retrasar el período refractario del nodo AV. Si se precipita la TVSP, se deben probar inicialmente las maniobras vagales. En pacientes hemodinámicamente estables, se puede administrar lignocaína o adenosina por vía intravenosa para romper una taquicardia reentrante. Se pueden utilizar fármacos antiarrítmicos de clase I, como la disopiramida y la procainamida. Estos fármacos bloquean la transmisión a través de la vía accesoria al bloquear el canal de sodio rápido. El diltiazem también convierte la TVSP en ritmo sinusal normal al interrumpir el circuito de reentrada en las taquicardias de reentrada ganglionar AV y el síndrome de WPW. Si es hemodinámicamente inestable, puede ser necesaria una cardioversión de corriente continua para la fibrilación auricular. La digitálica y el verapamilo están estrictamente contraindicados en pacientes con fibrilación o aleteo auricular excitado previamente con conducción rápida a través de una vía accesoria.

En conclusión, nuestro reporte de caso demuestra que un caso diagnosticado de síndrome de WPW se puede manejar sin incidentes con anestesia epidural espinal combinada. Recomendamos la anestesia regional con una carga previa adecuada y el tratamiento de cualquier factor precipitante, como la hipotensión, con fenilefrina. También destacamos la importancia de la evaluación preoperatoria exhaustiva, la monitorización intraoperatoria meticulosa de las arritmias auriculares y ventriculares y la preparación para el tratamiento de dichas afecciones en caso de que se desarrollen.