US Pharm. 2018;43(5):22-25.

RESUMEN: Se considera que los menores están bajo el cuidado de sus padres o tutores legales hasta que alcanzan la mayoría de edad legal. Como resultado, generalmente se necesita el consentimiento de los padres para recibir atención médica. Muchos Estados han conferido a los menores el derecho a consentir en su propio tratamiento para ciertas afecciones, incluida la obtención de anticonceptivos hormonales. Junto con el derecho legal a dar su consentimiento a los anticonceptivos, se debe tener en cuenta la confidencialidad y la privacidad del menor. Los farmacéuticos pueden encontrarse en la situación de dispensar o prescribir recetas para menores que consienten en anticonceptivos hormonales. Los farmacéuticos deben incorporar en la práctica el cumplimiento de las leyes de consentimiento para los menores que soliciten anticonceptivos hormonales.

La sociedad ha determinado durante mucho tiempo la edad a la que una persona ha madurado lo suficiente como para dejar la supervisión de sus padres. En los Estados Unidos, los estados individuales definen cuándo los menores alcanzan la edad adulta (conocida legalmente como la mayoría de edad), generalmente a la edad de 18 años. Hasta ese momento, a menos que un menor esté emancipado o tenga otras circunstancias únicas, está bajo el control de uno de los padres. Una vez que una persona alcanza la edad especificada, se le concede el privilegio de tomar decisiones, que a menudo incluye su atención médica personal. El consentimiento de los padres para cuestiones de salud es generalmente deseable cuando un menor es demasiado joven o no es capaz de tomar una decisión adecuada dada la complejidad del estado de la enfermedad y la adherencia al tratamiento. Sin embargo, a través de la legislación, muchos estados han determinado que ciertos aspectos de la atención de la salud no requieren el consentimiento de los padres y se concede a los menores la libertad de buscar dicha atención por su cuenta. Algunos ejemplos de esos servicios de atención de la salud son la atención prenatal, el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, el tratamiento del abuso de drogas o alcohol y los servicios de anticonceptivos.1 Debido a que los farmacéuticos suelen dispensar anticonceptivos o pueden proporcionar servicios anticonceptivos, es importante comprender cómo las leyes actuales otorgan a los menores la capacidad de dar su consentimiento para estos productos.

Requisitos de consentimiento para Menores

A nivel federal, el Programa de Planificación Familiar del Título X otorga subvenciones a clínicas de todo el país que brindan servicios de planificación familiar y servicios de salud preventiva relacionados.2 Los adolescentes que reciben atención en uno de estos centros financiados con fondos federales no necesitan el consentimiento de sus padres o tutores para obtener anticonceptivos hormonales u otros servicios de atención médica antes de la concepción.3 La clínica no está autorizada a notificar a los padres o tutores del menor sobre los servicios recibidos.3 Además, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA) contiene disposiciones que abordan el tema de los menores y la privacidad de su información médica.

Si los menores pueden o no dar su consentimiento para el tratamiento médico no está dentro del alcance de la Regla de Privacidad de HIPAA, que «aborda el acceso y la divulgación de información médica, no el tratamiento subyacente.»4 Aunque la Regla de Privacidad permite a los padres acceder a los registros de atención médica de sus hijos «cuando dicho acceso no es incompatible con la ley estatal u otra ley», existe una excepción notable en la que no se permite la divulgación de los registros del menor.5 El padre o tutor legal no debe tener acceso «cuando el menor es el que da su consentimiento para el cuidado y el consentimiento del padre no es requerido por la ley estatal u otra ley aplicable.»5 Como resultado, las leyes a nivel estatal proporcionan información importante sobre los derechos de los menores que consienten en anticonceptivos hormonales.

Casi todos los estados han aprobado leyes o políticas que permiten a los menores dar su consentimiento a los servicios anticonceptivos.6 Los Estados pueden permitir que todos los menores den su consentimiento a anticonceptivos hormonales o solo que los menores cumplan con características específicas, como estar casados o alcanzar cierta edad.6 Junto con la capacidad de dar su consentimiento a los anticonceptivos, las leyes estatales generalmente incluyen regulaciones de privacidad o confidencialidad con respecto a la notificación a los padres.1 Un ejemplo de leyes de consentimiento de menores y confidencialidad se puede encontrar en los estatutos de Carolina del Norte: «Cualquier menor de edad puede dar su consentimiento efectivo a un médico con licencia para ejercer la medicina en Carolina del Norte para servicios médicos de salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pregnancy (ii) embarazo», 7 y «El médico no notificará a un padre, tutor legal, persona en lugar de padres o tutor legal que no sea un padre cuando se le otorgue una autoridad específica en una orden de custodia para dar su consentimiento para el tratamiento médico o psiquiátrico, sin el permiso del menor.»8 Los farmacéuticos siempre deben recordar seguir la ley más estricta cuando las leyes federales y estatales entran en conflicto.

Consideraciones al dispensar anticonceptivos a menores

Las leyes estatales y las decisiones judiciales pueden afectar la forma en que los farmacéuticos dispensan anticonceptivos hormonales a menores. Aunque la ley estatal puede no identificar específicamente a los farmacéuticos, se deben hacer esfuerzos para mantener la privacidad y confidencialidad de los menores que presenten recetas de anticonceptivos hormonales. Esto podría incluir preguntar al paciente en el momento de la entrega si la información de la receta debe mantenerse confidencial de un padre o tutor y si el paciente recogerá personalmente la receta dispensada o designará a otra persona. Adjuntar la receta llenada del menor a la receta de otro miembro de la familia que espera ser dispensada podría resultar en la visualización no autorizada del anticonceptivo hormonal del menor. Por lo tanto, es imperativo que la farmacia se asegure de que esta documentación se incluya en el perfil de medicamentos del paciente. Finalmente, pueden surgir problemas de privacidad si un padre o tutor solicita el historial de recetas del menor, como un registro de dispensación anual para fines fiscales. Aunque un padre o tutor puede insistir en que tiene derecho a ver el historial de medicamentos del niño, los casos en que un menor puede dar su consentimiento para el tratamiento médico generalmente suponen el derecho a la confidencialidad.5,9 Crear políticas sólidas en la farmacia y capacitar a todo el personal puede ayudar a reducir las infracciones cuando los menores desean mantener la confidencialidad de sus recetas anticonceptivas de sus padres o tutores.

Farmacéuticos que recetan anticonceptivos a menores

Varios estados han avanzado con éxito en la profesión farmacéutica al permitir que los farmacéuticos receten anticonceptivos a los pacientes (TABLA 1), una tarea que antes estaba restringida a otros profesionales de la salud (es decir, médicos, enfermeros, asistentes médicos). Los resultados del histórico estudio de Acceso Directo demostraron la capacidad de los farmacéuticos de la comunidad para detectar y recetar anticonceptivos hormonales de forma segura sobre la base de un protocolo de terapia farmacológica colaborativa, con una satisfacción muy alta del paciente.10 La ley estatal especifica el tipo de capacitación que un farmacéutico debe completar antes de obtener el permiso para recetar anticonceptivos.11

En general, un encuentro comienza con la cumplimentación de un cuestionario estandarizado de autoevaluación por parte del paciente.11 El farmacéutico luego revisa las respuestas del paciente y sigue un protocolo o algoritmo para determinar si los anticonceptivos hormonales son seguros para su uso; después de esto, se selecciona un producto anticonceptivo.11 El farmacéutico también proporciona asesoramiento importante al paciente, incluida la necesidad de métodos anticonceptivos de respaldo al inicio de la terapia, el cumplimiento y los posibles efectos adversos.12 Los tipos de anticonceptivos hormonales que un farmacéutico puede recetar varían según el estado y pueden incluir formas de dosificación orales, parches, anillos o inyectables.12-14 Aunque mejorará el acceso a los anticonceptivos hormonales, la expansión de la práctica farmacéutica para permitir la prescripción de anticonceptivos hormonales no hace nada para cambiar su clasificación de la FDA a productos de venta libre.

Aunque las leyes de consentimiento de menores son importantes para que los farmacéuticos las conozcan, puede haber restricciones de edad específicas que impiden que los farmacéuticos receten anticonceptivos a menores en general. Por ejemplo, los farmacéuticos en Colorado pueden usar un protocolo a nivel estatal para recetar anticonceptivos solo «a una persona que tenga al menos 18 años de edad.»12 farmacéuticos en Oregón también están sujetos a requisitos de edad; sin embargo, además de recetar un anticonceptivo a una persona de al menos 18 años de edad, los farmacéuticos también pueden recetar anticonceptivos a personas menores de 18 años «solo si la persona tiene evidencia de una receta previa de un profesional de atención primaria o de atención médica femenina para un parche anticonceptivo hormonal o un anticonceptivo hormonal oral autoadministrado.»13 Finalmente, no hay restricción de edad en California para los pacientes que son recetados anticonceptivos por un farmacéutico de acuerdo con un protocolo a nivel estatal.14

La Junta de Farmacia del Estado de Colorado publicó un documento de «preguntas frecuentes» sobre la prescripción de anticonceptivos hormonales por parte de los farmacéuticos.15 En el documento se explicaban las razones por las que se prohibía a los farmacéuticos recetar anticonceptivos a mujeres menores de 18 años. «Hay varios estudios que han demostrado la seguridad y la eficacia de los anticonceptivos hormonales de venta libre. Desafortunadamente, estos estudios involucraron a mujeres mayores de 18 años de edad.»15 Los estudios, que buscaban determinar la seguridad de los anticonceptivos orales «de venta libre», analizaron la capacidad de las mujeres para autoidentificarse las contraindicaciones de la terapia rellenando un cuestionario o una lista de verificación y luego comparando sus respuestas con la evaluación de un proveedor de atención médica.16-18 Aunque dos estudios incluyeron pacientes mayores de 18 años17, 18, es importante señalar que un estudio incluyó pacientes de tan solo 15 años de edad.16 De todos modos, los estudios «de venta libre» para anticonceptivos orales no reflejan con precisión la práctica farmacéutica porque los participantes del estudio determinaron la seguridad de los anticonceptivos hormonales antes de que interviniera un proveedor de atención médica.

La Junta de Farmacia del Estado de Colorado también citó la declaración de política de la Academia Americana de Pediatría (AAP), «Anticoncepción para Adolescentes», como justificación para permitir que los farmacéuticos receten anticonceptivos solo para mujeres de 18 años o más.19 En esta publicación, la AAP cita las tasas típicas de fracaso en el uso de píldoras anticonceptivas orales combinadas del 9% en adultos, y posiblemente tasas más altas en adolescentes, como razones para usar otras formas de anticoncepción en adolescentes.19 La declaración de política enumera los implantes de progestina, los dispositivos intrauterinos y los inyectables de solo progestina como los anticonceptivos preferidos para los adolescentes, seguidos de los anticonceptivos orales.19 La Junta de Farmacia del Estado de Colorado señaló: «Según su revisión, estos anticonceptivos alternativos son mucho más efectivos y seguros para los adolescentes. Una visita clínica inicial con un proveedor médico permitirá a los adolescentes revisar estas opciones.»15 Aunque los farmacéuticos están bien posicionados para discutir con los pacientes los métodos anticonceptivos más efectivos, un enfoque similar al utilizado por Oregón, en el que los farmacéuticos pueden recetar anticonceptivos hormonales a menores que usan una receta previa, puede ser un compromiso deseable.

A medida que las asociaciones de farmacias estatales continúan abogando por la prescripción de anticonceptivos por parte de los farmacéuticos, un conocimiento exhaustivo de la práctica farmacéutica y las leyes de consentimiento de menores para su estado ayudará a los farmacéuticos a determinar si está permitido recetar anticonceptivos a menores sin el consentimiento de los padres. Se pueden realizar investigaciones futuras para determinar la capacidad de los farmacéuticos para prescribir anticonceptivos hormonales en esta población de pacientes.

Conclusión

El tema de menores que obtienen anticonceptivos hormonales sin el consentimiento de los padres puede ser desconcertante para el farmacéutico. Aunque algunos farmacéuticos pueden creer que se requiere el consentimiento de los padres para todo tratamiento médico, muchos estados no tienen esta restricción con respecto a los anticonceptivos. Al igual que con la dispensación de recetas, se espera que los farmacéuticos ejerzan su juicio profesional al recetar anticonceptivos hormonales. Los farmacéuticos deben familiarizarse con las regulaciones estatales en lo que respecta al derecho de los menores a dar su consentimiento a los anticonceptivos y a cumplir con cualquier requisito de privacidad o confidencialidad en la práctica.

1. English A, Bass L, Boyle AD, Eshragh F. State minor consent laws: a summary. 3rd ed. Chapel Hill, NC: Center for Adolescent Health & la Ley; 2010.
2. HHS.gov. Historial de financiación. www.hhs.gov/opa/title-x-family-planning/about-title-x-grants/funding-history/index.html. Consultado el 13 de febrero de 2018.
3. HHS.gov Aviso de Política del Programa OPA 2014-01 – servicios confidenciales para adolescentes. www.hhs.gov/opa/title-x-family-planning/about-title-x-grants/program-policy-notices/confidential-services-adolescents.html. Consultado el 13 de febrero de 2018.
4. HHS.gov. ¿La Norma de Privacidad HIPAA otorga derechos para que los niños sean tratados sin el consentimiento de los padres? www.hhs.gov / hipaa / for-professionals/faq / 229/does-hipaa-privacy-rule-provide-rights-for-children / índice.HTML. Consultado el 27 de febrero de 2018.
5. HHS.gov. ¿La Regla de Privacidad de HIPAA permite a los padres el derecho a ver los registros médicos de sus hijos? www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/faq/227/can-i-access-medical-record-if-i-have-power-of-attorney/index.html. Consultado el 27 de febrero de 2018.
6. Instituto Guttmacher. Acceso de los menores a servicios anticonceptivos. www.guttmacher.org/state-policy/explore/minors-access-contraceptive-services. Consultado el 13 de febrero de 2018.
7. North Carolina G. S. § 90-21. 5. El consentimiento del menor es suficiente para ciertos servicios de salud médica.
8. North Carolina G. S. § 90-21. 4. Responsabilidad, responsabilidad e inmunidad de los médicos.
9. McNary A. Consentimiento para el tratamiento de menores. Neurociencia de Innov Clin. 2014;11:43-45.
10. Gardner JS, Miller L, Downing DF, et al. Farmacéutico que prescribe anticonceptivos hormonales: resultados del estudio de Acceso directo. J Am Pharm Assoc (2003). 2008;48:212-221.
11. Deja EN, Fink JL III. Farmacéuticos que prescriben métodos anticonceptivos: mejorar el acceso y promover la profesión. Horarios de Farmacia. Noviembre de 2016.12. La Junta de Farmacia del Estado de Colorado aprobó un protocolo a nivel estatal para recetar parches anticonceptivos hormonales y anticonceptivos orales. www.colorado.gov/pacific/dora / Pharmacy_Protocols. Consultado el 12 de febrero de 2018.13. REMO 855-019-0420. Anticoncepción—prestación de atención: requisitos de edad.14. Los farmacéuticos de Rafie S. California pueden recetar anticonceptivos. Horarios de Farmacia. Abril de 2016.15. Preguntas frecuentes sobre anticoncepción autoadministrada proporcionada por el farmacéutico. https://drive.google.com/file/d/0B-K5DhxXxJZbOXpDQU4xdTAzSlk/view. Consultado el 15 de febrero de 2018.16. Shotorbani S, Miller L, Blough DK, Gardner J. Acuerdo entre la evaluación de los factores de riesgo de los anticonceptivos hormonales por parte de las mujeres y los proveedores. Anticoncepción. 2006;73:501-506.17. Grossman D, Fernández L, Hopkins K, et al. Precisión del auto-cribado en busca de contraindicaciones para el uso combinado de anticonceptivos orales. Ginecología Obstétrica. 2008;112:572-578.18. Doshi JS, French RS, Evans HE, Wilkinson CL. Viabilidad de un cuestionario de antecedentes autocompletado en mujeres que solicitan anticoncepción hormonal combinada repetida. J Fam Plann Reprod Health Care. 2008;34:51-54.19. Ott MA, Sucato GS; Comité de Adolescencia. Anticoncepción para adolescentes. Pediatría. 2014; 134: e1257-e1281.20. Fundación de la Familia Henry J. Kaiser. Píldoras anticonceptivas orales. www.kff.org/womens-health-policy/fact-sheet/oral-contraceptive-pills/#footnote-228791-34. Consultado el 22 de marzo de 2018.