Factores de riesgo para Desarrollar Reestenosis intra-stent

Varios factores desempeñan un papel importante en el desarrollo de RSI en SC y SLF (Figura 7). La diabetes es quizás el factor de riesgo de RSI más bien establecido para el paciente, en particular con SC: la tasa de RSI de SC puede ser de hasta un 30-50%.16-19 Existen diversas características de la lesión que conducen a una distribución no uniforme del fármaco y, por lo tanto, contribuyen a una mayor incidencia de RSI.

La presencia de calcificación moderada o grave es quizás uno de los aspectos más desafiantes de la ICP en la práctica contemporánea. Hay pruebas claras de que el grado de calcificación de la lesión afecta directamente a la expansión del stent. En muchos estudios clínicos a gran escala, se ha demostrado que la calcificación está relacionada proporcionalmente con el fracaso del stent, con tasas aumentadas de fracaso de la lesión diana, revascularización del vaso diana, IM y muerte en los pacientes con mayor calcificación de la lesión.20,21 El avance de un stent a través de un vaso tortuoso calcificado puede provocar la interrupción del polímero y/o del fármaco en la superficie, lo que puede reducir la eficacia incluso de los DES mejor diseñados.

La ICP de lesiones largas (>20 mm) y vasos de pequeño calibre (<3 mm y especialmente aquellos <2,5 mm) conlleva un riesgo mucho mayor de RSI y tales características se observan a menudo cuando se trata la oclusión total crónica. El riesgo de RSI se duplica si la longitud del segmento del stent es >35 mm en comparación con <20 mm12, 22, 23.La relación del diámetro del vaso con la RSI se informó en el ensayo Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-IAM), donde el tamaño del vaso <3 mm se relacionó con una incidencia significativamente mayor de RII.24 Lesiones en bifurcación, especialmente las tratadas con un stent doble (la técnica del vaso principal y de la rama lateral), tienen una mayor incidencia de fallo del stent, especialmente en la rama lateral.25

Fisiopatología de la Reestenosis intra-stent

Se ha observado que la RSI secundaria a SC versus SLF tiene diferentes características, entre las que destacan el tiempo transcurrido desde el implante del stent hasta la presentación, la morfología de la RSI en sí y la respuesta al tratamiento.La RSI de 26,27 BMS se presenta temprano (típicamente de 6 a 8 meses) en comparación con la RSI de DES (típicamente después de 2 años), que a menudo tiene una presentación tardía.28

El proceso inflamatorio inicial se produce poco después de la implantación del stent y se caracteriza por la deposición de plaquetas y fibrina, así como adherencias de neutrófilos y macrófagos circulantes. Durante varias semanas, estas células son reemplazadas por células inflamatorias crónicas, que incluyen macrófagos y células gigantes. Simultáneamente, esta lesión vascular de los puntales del stent en la íntima induce los estímulos iniciales para la proliferación y activación de las células del músculo liso vascular. Como resultado, las células del músculo liso vascular migran de la túnica media, y los miofibroblastos migran de la túnica adventicia a la túnica íntima, formando una matriz extracelular. Esto está demostrado por el aumento sistémico en los niveles de los marcadores inflamatorios después de la ICP y también por la presencia de células inflamatorias en la placa.29 Estos procesos culminan en la formación de una capa neointimal sobre el segmento del stent, con su lado luminal cubierto por las células endoteliales.22,30

El ISR de DES se caracteriza por un retraso en la cicatrización de la pared del vaso secundario a los componentes del stent, como el polímero duradero. Aunque el polímero duradero facilita la administración de fármacos, también resulta en un proceso inflamatorio crónico inespecífico (especialmente el polímero duradero en los DES de primera generación), que resulta en una neo-endotelización incompleta y, en ocasiones, puede causar una reacción de hipersensibilidad específica.31 Esto condujo al desarrollo de polímeros biodegradables, pero datos recientes han sugerido una seguridad y eficacia similares de los polímeros biodegradables DES en comparación con los polímeros duraderos de segunda generación DES.32

Los procesos patogénicos anteriores conducen a diferentes tiempos de inicio y características morfológicas. Mientras que la RSI de BMS alcanza su pico entre 3 y 6 meses después de la implantación del stent y tiene un patrón difuso de formación de neoíntima, la RSI de SFA tiene un patrón predominantemente focal, que se inicia a los 6-9 meses y aumenta hasta 2 años después de la implantación.31,33

Neo-aterosclerosis

Al describir la fisiopatología de la RSI, es importante comprender el proceso de neo-aterosclerosis. Al igual que con el vaso nativo, el proceso aterosclerótico también puede afectar a neointima. Esto ocurre debido a la endotelización incompleta, que se ve más comúnmente en los DES en comparación con los BMS, principalmente debido a la elución del fármaco en sí.34,35 Esto da lugar a la absorción de lípidos circulantes y a la formación de placa, que tiene una capa delgada y se produce antes en los SLF que en los SM (2 años frente a 6 años, respectivamente).34 Existen varios factores de riesgo independientes que conducen a la neo-aterosclerosis: edad temprana, mayor duración tras el implante del stent, stents liberadores de sirolimus o paclitaxel, tabaquismo, enfermedad renal crónica y colesterol LDL >3,9 mmol/l34.

La RSI se consideró anteriormente una patología clínica benigna, pero puede presentarse como síndrome coronario agudo (SCA).36,37 Magalhaes et al. se encontró que la incidencia de SCA en el paciente que presentaba SFA-RSI (SFA de segunda generación) que requería revascularización del vaso diana fue del 66,7% y el IM fue del 5,2%.38 Esto ocurre como resultado de una aceleración del proceso neo-aterosclerótico, que culmina en ruptura de placa y formación de trombo, posiblemente manifestándose como trombosis tardía del stent.39 También es importante recordar que los pacientes estables con RSI tienen un pronóstico favorable y deben evaluarse con tecnologías validadas contemporáneas, como el alambre de presión, antes de realizar una ICP.40,41

Diagnóstico y Evaluación de la Reestenosis intra-stent

La coronariografía selectiva es la herramienta diagnóstica inicial para diagnosticar y evaluar la RSI, a pesar de su resolución limitada. Aunque las características modernas de los equipos fluoroscópicos, como el realce del stent, permiten el diagnóstico de un stent subexpandido, es raro que la angiografía coronaria por sí sola proporcione suficiente información sobre el mecanismo del fallo del stent. Las herramientas de imagen intracoronarias, como la ecografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica (OCT), se recomiendan ahora para la ICP en caso de fallo del stent, ya que cualquiera de las dos técnicas de imagen permite una evaluación detallada del vaso nativo y del segmento del stent para proporcionar información mecanicista precisa (Figura 8).42 Los factores que podrían identificarse fácilmente son la subsificación, el subempleo o la subexpansión del stent, la pérdida geográfica de la lesión y la fractura del stent.43,44 La imagen intracoronaria también ayuda a la visualización de hiperplasia neo-íntima, neo-aterosclerosis, estenosis de borde, calcificación subyacente y proporciona instrucciones claras sobre qué dispositivos son necesarios para preparar la lesión y luego dimensionar y expandir con precisión el stent.45 La evidencia respalda este enfoque. Por ejemplo,se ha demostrado que la revascularización intravascular guiada por ultrasonido proporciona mejores resultados clínicos y angiográficos46,47, con un aumento de 1 mm2 en el área mínima del stent asociado a una disminución del 20% en la RSI del SCM.27,48

La OCT tiene una mejor resolución axial (15 µm), lo que ayuda a diferenciar morfológicamente entre la banda tisular homogénea de alta señal de BMS (constituida por hiperplasia neointimal rica en células musculares lisas vasculares) y la banda tisular heterogénea, focal y estratificada de DES (rica en proteoglicano y fibrina).27,49

Además, antes de considerar la terapia en RSI diagnosticada angiográficamente en pacientes estables, es importante evaluar si la lesión está causando isquemia y guiar la terapia utilizando tecnología adyuvante y validada, como el alambre de presión (Figura 8).40,41 Se ha demostrado previamente que la angiografía coronaria por sí sola se correlaciona pobremente con la significación funcional de las lesiones de RSI moderadas.41,50 Con la llegada de la tecnología iFR y SyncVision, ahora es posible evaluar simultáneamente la significación funcional de la lesión, medir la longitud del segmento de stent esperado y predecir la iFR post revascularización, todo lo cual se puede realizar sin inducir hiperemia.51

Tratamiento de la Reestenosis en el stent

Reestenosis en el stent

A lo largo de los años, se han realizado varios avances en el tratamiento de la RSI con un enfoque inicial en la RSI-SC, que tuvo una alta tasa de incidencia.4-6 La identificación del mecanismo de la RSI es fundamental para comprender la mejor manera de tratar la lesión. Por ejemplo, un stent de tamaño insuficiente con un material intraluminal mínimo puede optimizarse mejor con solo dilatación con balón (Figura 8). Los mecanismos más complejos de la RSI, como la hiperplasia neointimal grave o la neo-aterosclerosis, pueden requerir estrategias de citorreducción, utilizando herramientas como globos de puntuación o aterectomía (Figura 2). Se han realizado muchos estudios que comparan estrategias alterativas de ICP para el tratamiento de la RII (Tabla 1).

Dos ensayos que estudiaron la función de la aterectomía rotacional en el tratamiento de la RSI de SMB produjeron resultados contradictorios. La aterectomía rotacional tuvo tasas de fracaso de la lesión diana significativamente más bajas en el ensayo Aterectomía Rotacional Versus Angioplastia con Balón para la Reestenosis Difusa en el stent (ROSTER), mientras que la BOP tuvo una reestenosis significativamente menor en el ensayo Angioplastia Versus Aterectomía Rotacional para el Tratamiento de la Reestenosis Difusa en el stent (ARTIST).52,53

El uso de aterectomía con láser excimer confiere varias ventajas, como la capacidad de modificar la placa detrás de los puntales del stent, la disminución del riesgo potencial de émbolos distales y el menor riesgo de fractura o atrapamiento del stent.54-56 Estas ventajas se han traducido en resultados superiores, como una mayor ganancia luminal aguda en el tratamiento de la RSI de SFA compleja, según lo reportado recientemente por Ichimoto et al.57 En la RSI con oclusión crónica o cuando no se puede cruzar la lesión con dispositivos modificadores de la enfermedad, la aterectomía con láser excimer es la mejor opción.

Una vez que el stent existente se ha optimizado adecuadamente, la siguiente decisión es cómo prevenir futuras RSI debido a lesiones en los vasos y proporcionar una solución duradera a largo plazo. El uso de un balón liberador de fármacos (DEB) potencialmente confiere ciertas ventajas sobre un DES. Estos incluyen la distribución homogénea del fármaco en la pared del vaso (especialmente si el stent original se expandió de manera subóptima), la ausencia de polímero que conduce a la reducción del proceso inflamatorio crónico y la reducción del número de capas de los puntales del stent.La ventaja clínica y angiográfica del balón liberador de paclitaxel (PEB) en comparación con POBA y PES en el tratamiento de la RSI de BMS se demostró en el Tratamiento de la Reestenosis en stent mediante Balones Recubiertos de ACTP con Paclitaxel (RSI de PACCOCATH) I y II y catéter con balón liberador de ACTP con Paclitaxel en los ensayos de Enfermedad Arterial Coronaria (PEPCAD) II, respectivamente.59-61 El papel de la PEB en el tratamiento de la RSI del SMB se estableció aún más cuando demostró resultados comparables frente al stent liberador de everolimus (SLE) en los ensayos de Reestenosis Intra-Stent de Stent Metálico Desnudo (COSTILLAS) V y en el Tratamiento de la reestenosis Intra-Stent (STI).62,63

El uso de SLF en el tratamiento de la RSI de BMS fue evaluado y confirmado firmemente por los ensayos de Stent Liberador de Sirolimus para la Reestenosis Intra-Stent (RSIS) y de Stent Coronario Liberador de Paclitaxel de TAXUS en el Tratamiento de la Reestenosis Intra-Stent (RSI de TAXUS V), que revelaron tasas más bajas de reestenosis binaria y mejores resultados clínicos con SLF en comparación con la braquiterapia compleja.64,65 De manera similar, cuando se comparó el DES con la BOP para tratar la RSI de BMS, mostró resultados superiores en el ensayo ISAR-DESIRE y RIBS II.66,67

La reestenosis intra-stent con Stent liberador de fármacos

La RSI del SFA se asocia a peores desenlaces que la RSI del SMB, lo que ha llevado al desarrollo de diferentes estrategias de tratamiento con SFA o PEB.68,69 Se estudió la preparación de lesiones en el ensayo treatment of-limus DES ISR en el ensayo Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Elusioning Stents for In-Stent Reestenosis (ISAR-DESIRE) 4, en el que el uso de un balón de puntuación antes de la DEB resultó en un porcentaje significativamente menor de estenosis de diámetro y tasa de reestenosis en comparación con la BOP.70 Esta diferencia se debe a una mayor precisión, potencia (15-25 veces superior a la de la BOP), expansión uniforme y seguridad (menores tasas de disección y perforación) del balón de puntuación angiosculpt en comparación con la BOP.71-73

Dado que la mayoría de los casos contemporáneos de RSI se dan en SLF y no en SM, la opción de simplemente volver a tratar la lesión con otro SLF no suele ser ideal. Como se describió anteriormente, la DEB ofrece varias ventajas, que también se han establecido en el tratamiento de la RSI del DES. Se encontró que el PEB era mejor o igual de eficaz en el tratamiento de la RSI del DES en comparación con el POBA o el PES, como se estudió en los ensayos PEPCAD-DES y PEPCAD China ISR e ISAR-DESIRE 3, respectivamente.74-76 De manera similar, Naganuma et al. no se notificaron diferencias en las variables de revascularización del vaso diana y MACE, cuando la bifurcación BMS/SLF se trató utilizando SLE o PEB.77 Cuando se comparó la PEB con el SLE en el tratamiento de la RSI del SFA, se revelaron resultados contradictorios en el ensayo DARE (Balón Liberador de fármacos para la Reestenosis en el Stent) y los datos de resultados a 3 años publicados recientemente en el ensayo RIBS IV.78,79 Por lo tanto, hay un cuerpo suficiente de evidencia que respalda el uso de la DEB en el tratamiento de la RSI del DES cuando es clínicamente adecuado e indicado.

El tratamiento de la RSI del SFA secundaria a la subsificación del stent, la disección de bordes o la fractura del stent se trata mejor con otro SFA. Se ha evaluado el papel de DES similares (homo) o DES diferentes (hetero) para comprender si un fármaco antiproliferativo similar o diferente ofrece alguna ventaja. Esto se ha estudiado en los ensayos ISAR-DESIRE 2, Stent Liberador de Fármacos de Nueva Generación para la Reestenosis Interna de Stent Liberador de Fármacos (RESTENT-ISR) y RIBS III.80-82 Mientras que el ISAR-DESIRE 2 y el RESTENT-ISR no revelaron diferencias significativas entre el uso de stents homo o hetero, el RIBS III encontró resultados clínicos y angiográficos significativamente mejores en el grupo de hetero-SFA.

Un concepto alternativo al uso repetido de DES cuando un DEB solo se considera inadecuado ha sido considerar dispositivos bioabsorbibles. Esto podría ofrecer la oportunidad de tratar la RSI sin implantar múltiples capas de stents a largo plazo (conocidas como «piel de cebolla»). Absorb (Abbott Vascular) ha sido el armazón vascular bioabsorbible más utilizado desde los primeros estudios en el hombre en lesiones simples de novo en 200683

En la literatura publicada recientemente, se han notificado tasas de fracaso de la lesión diana a los 12 meses de 9,1-12,2% con armazones vasculares bioabsorbibles en el tratamiento de la RSI de BMS/SFA.84,85 Aunque algunos operarios lo utilizan en casos de RSI, el grosor relativo de los puntales (160 µm), la huella y la necesidad de una preparación casi perfecta de la lesión restringieron significativamente el uso en el fallo del stent para la mayoría de los implantadores de AVB. Absorb se retiró del mercado en 2017 después de que varios estudios apuntaran a un aumento de las tasas de trombosis del armazón en comparación con los DES y el fracaso para igualar las tasas de fracaso de la lesión diana/revascularización del vaso diana dentro de los primeros 3 años mientras el dispositivo se reabsorbe.

Conclusión

El fracaso del Stent a través de la reestenosis intra-stent sigue siendo una ocurrencia que los cardiólogos intervencionistas enfrentarán de forma rutinaria. La utilización de herramientas de diagnóstico, como la evaluación de cables de presión y la obtención de imágenes intracoronarias, proporcionan una mejor comprensión en comparación con la angiografía sola, y permiten terapias más enfocadas para tratar estas lesiones. La revascularización repetida a menudo requiere dispositivos adjuntos para optimizar el resultado y proporcionar un resultado duradero a largo plazo. Aunque actualmente se dispone de datos que respaldan las estrategias de ICP que hemos discutido en este artículo, será necesario seguir investigando para distinguir cuáles son las técnicas de ICP superiores dentro de esta cohorte heterogénea de pacientes.