Consideraciones clínicas

POBLACIÓN DE PACIENTES

Esta recomendación se aplica a adultos mayores de la población general de los Estados Unidos que no tienen antecedentes de fractura osteoporótica, osteoporosis secundaria a otra afección u otras indicaciones clínicas específicas para pruebas de medición ósea. El USPSTF no definió un límite de edad superior específico para los exámenes de detección en mujeres porque el riesgo de fracturas continúa aumentando con la edad y los daños del tratamiento no son más que pequeños. Los médicos deben tener en cuenta la esperanza de vida restante del paciente al decidir si se deben realizar exámenes de detección a pacientes con enfermedades significativas. En el Ensayo de Intervención en Fractura1, el beneficio del tratamiento surgió de 18 a 24 meses después del inicio del tratamiento.

La cantidad y calidad de los datos sobre el riesgo de fractura osteoporótica distinta de la fractura de cadera son mucho menores para las mujeres asiáticas, indias Americanas o nativas de Alaska, hispanas y negras que para las mujeres blancas. La recomendación de la USPSTF de examinar a las mujeres de 65 años o más para detectar osteoporosis se aplica a todos los grupos raciales y étnicos porque los daños de las pruebas de detección no son más que pequeños, las consecuencias de no identificar y tratar a las mujeres con baja densidad mineral ósea (DMO) son considerables y la edad alternativa óptima para examinar a las mujeres no blancas es incierta.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Se han desarrollado y validado múltiples instrumentos para predecir el riesgo de DMO baja y fracturas para su uso en mujeres posmenopáusicas, pero pocos se han validado para su uso en hombres. Para predecir el riesgo de fractura, el área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor oscila entre 0,48 y 0,892.Los instrumentos menos complejos (es decir, aquellos con menos variables) parecen funcionar tan bien como los más complejos.3 El USPSTF no encontró estudios que evaluaran el efecto en los resultados de los pacientes del uso de instrumentos de predicción de riesgo solos o en combinación con pruebas de medición ósea.

La USPSTF utilizó la herramienta de evaluación del riesgo de fracturas (FRAX) de la Organización Mundial de la Salud, disponible en http://www.shef.ac.uk/FRAX/, para estimar los riesgos de fracturas a 10 años, ya que esta herramienta se basa en información clínica fácilmente obtenible, como la edad, el índice de masa corporal, el historial de fracturas parentales y el consumo de tabaco y alcohol; su desarrollo fue respaldado por una amplia colaboración internacional y ampliamente validado en dos grandes cohortes estadounidenses; y es de libre acceso para los médicos y el público. La herramienta FRAX incluye preguntas sobre resultados previos de DXA, pero no requiere esta información para estimar el riesgo de fractura.

De acuerdo con la herramienta FRAX de EE.UU., una mujer blanca de 65 años de edad sin otros factores de riesgo tiene un riesgo de 9,3 por ciento a 10 años de cualquier fractura osteoporótica. Las mujeres blancas entre 50 y 64 años de edad con riesgos de fractura equivalentes o mayores a 10 años según factores de riesgo específicos incluyen, entre otros, las siguientes personas: (1) un fumador actual de 50 años con un índice de masa corporal inferior a 21 kg por m2, consumo diario de alcohol e historial de fracturas de los padres; (2) una mujer de 55 años con antecedentes de fracturas parentales; (3) una mujer de 60 años con un índice de masa corporal inferior a 21 kg por m2 y consumo diario de alcohol; y (4) una fumadora actual de 60 años con consumo diario de alcohol. La herramienta FRAX también predice riesgos de fractura a 10 años para mujeres negras, asiáticas e hispanas en los Estados Unidos. En general, los riesgos estimados de fractura en las mujeres no blancas son menores que los de las mujeres blancas de la misma edad.

Aunque la USPSTF recomienda usar un 9.umbral de riesgo de fractura de 3 por ciento a 10 años para examinar a las mujeres de 50 a 64 años de edad, los médicos también deben tener en cuenta los valores y preferencias de cada paciente, y usar el juicio clínico al hablar de los exámenes de detección con mujeres de este grupo de edad. El estado menopáusico es un factor que puede afectar la decisión sobre los exámenes de detección en este grupo de edad.

CONSIDERACIONES PARA LA PRÁCTICA CON RESPECTO A LA DECLARACIÓN I

Al decidir si hacer exámenes de detección de osteoporosis en los hombres, los médicos deben considerar los siguientes factores:

• Carga potencial prevenible. Las pruebas de medición ósea pueden potencialmente detectar osteoporosis en un gran número de hombres y prevenir una parte sustancial de la carga de fracturas y enfermedades relacionadas con fracturas en esta población. Es probable que el envejecimiento de la población de los Estados Unidos aumente esta carga potencialmente evitable en años futuros.

• Daños potenciales. Es probable que los daños potenciales de los hombres que se someten a exámenes de detección sean pequeños y consistan principalmente en costos de oportunidad.

• la práctica Actual. En la actualidad, los exámenes de rutina de los hombres no son una práctica generalizada.

• los Costos. Es posible que se requieran muchos escáneres DXA adicionales para detectar osteoporosis en poblaciones considerables de hombres; el costo de las máquinas DXA varía de 2 25,000 a 8 85,000.

Suponiendo que los beneficios y perjuicios relativos de la terapia en los hombres sean similares a los de las mujeres, los hombres con más probabilidades de beneficiarse de los exámenes de detección tendrían riesgos a 10 años de fractura osteoporótica iguales o mayores que los de las mujeres blancas de 65 años sin factores de riesgo adicionales. Sin embargo, la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección de osteoporosis en hombres.

PRUEBAS DE DETECCIÓN

Las pruebas de medición ósea más utilizadas para detectar osteoporosis son la DXA de la cadera y la columna lumbar y la ecografía cuantitativa del calcáneo. La ecografía cuantitativa es menos costosa y más portátil que la DXA y no expone a los pacientes a la radiación ionizante. La ecografía cuantitativa del calcáneo predice fracturas del cuello femoral, la cadera y la columna vertebral con la misma eficacia que la DXA. Sin embargo, los criterios actuales de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis se basan únicamente en mediciones de DXA, y no se han definido criterios basados en ecografía cuantitativa o en una combinación de ecografía cuantitativa y DXA.

INTERVALOS DE CRIBADO

El valor potencial del re-cribado de mujeres cuya prueba de cribado inicial no detectó osteoporosis es mejorar la predicción del riesgo de fractura. Existe una falta de pruebas sobre los intervalos óptimos para los exámenes de detección repetidos y si los exámenes de detección repetidos son necesarios en una mujer con DMO normal. Debido a las limitaciones en la precisión de las pruebas, puede ser necesario un mínimo de dos años para medir de manera confiable un cambio en la DMO; sin embargo, puede ser necesario intervalos más largos para mejorar la predicción del riesgo de fractura. Un estudio prospectivo de 4.124 mujeres de 65 años o más encontró que ni la medición repetida de la DMO ni el cambio en la DMO después de ocho años eran más predictivos del riesgo de fractura posterior que la medición original.4

TRATAMIENTO

Además de la ingesta adecuada de calcio y vitamina D y el ejercicio con peso, los EE. Administración de Alimentos y Medicamentos para reducir las fracturas, incluidos los bisfosfonatos, la hormona paratiroidea, el raloxifeno y el estrógeno. La elección de la terapia debe ser individual en función de la situación clínica del paciente y el equilibrio entre beneficios y daños. Los médicos deben proporcionar educación al paciente sobre cómo usar las terapias farmacológicas para minimizar los efectos adversos. Por ejemplo, la irritación esofágica de la terapia con bisfosfonatos se puede reducir tomando el medicamento con un vaso lleno de agua y no acostándose durante al menos 30 minutos después.

OTROS ENFOQUES DE PREVENCIÓN

La USPSTF ha actualizado su revisión de evidencia sobre la prevención de caídas en adultos mayores y planea emitir una recomendación actualizada; en los próximos meses, la USPSTF también emitirá una declaración separada sobre los efectos preventivos de los suplementos de vitamina D y calcio en las fracturas osteoporóticas. Cuando se haya completado, estos documentos estarán disponibles en http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

RECURSOS ÚTILES

El riesgo a 10 años de fracturas osteoporóticas se puede calcular para las pacientes utilizando la herramienta FRAX y podría ayudar a guiar las decisiones de detección para mujeres menores de 65 años.

Las guías resumidas para médicos y pacientes sobre tratamientos de prevención de fracturas para mujeres posmenopáusicas con osteoporosis están disponibles en la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica en http://effectivehealthcare.ahrq.gov. Las recomendaciones de estas guías pueden diferir de las de la USPSTF porque se basaron en una revisión sistemática que agrupó datos de ensayos que incluyeron a mujeres con fracturas clínicas previas.