El término taquicardia con QRS estrecho indica individuos con una duración del QRS ≤120 ms, mientras que la taquicardia con QRS ancho se refiere a la taquicardia con una duración del QRS >120 ms1.Sistema de Purkinje, lo que sugiere que el origen de la arritmia está por encima o dentro del haz de His. Sin embargo, la activación temprana del haz de His también puede ocurrir en taquicardia ventricular septal alta (TV), lo que resulta en complejos QRS relativamente estrechos de 110-140 ms2.Las taquicardias QRS anchas pueden ser TV, taquicardia supraventricular (TVS) que se conducen con aberración de bloqueo de rama del haz (BBB), o sobre una vía accesoria, y representan el 80, el 15 y el 5% de los casos, respectivamente.3 El diagnóstico correcto de la TV es fundamental para el manejo, ya que el diagnóstico erróneo y la administración de fármacos utilizados habitualmente para la TVS pueden ser perjudiciales para los pacientes en TV.4

En este artículo, discutimos los métodos de diagnóstico diferencial encontrados en la práctica clínica. El texto se basa principalmente en las directrices del CES sobre la TSV publicadas recientemente.1

Taquicardias regulares

Como regla general, el diagnóstico predeterminado de taquicardia QRS ancha debe ser TV hasta que se demuestre lo contrario. La TV se define como una taquicardia (velocidad >100 LPM) con tres o más latidos consecutivos que se originan en los ventrículos.5,6 Los diagnósticos diferenciales incluyen (Tabla 1): 7

• TVS con BBB. Esto puede surgir debido a una BBB preexistente o al desarrollo de aberrancia durante la taquicardia, conocido como bloqueo de fase 3, que más comúnmente tiene un patrón de bloqueo de rama derecha (BRD) debido al período refractario más largo de la rama derecha.
• TVS con conducción anterógrada sobre una PA que participa en el circuito (taquicardia atrioventricular reentrante antidrómica) o es un espectador durante la FA, taquicardia/aleteo auricular focal o taquicardia reentrante ganglionar auriculoventricular.TSV con ensanchamiento del intervalo QRS inducido por fármacos o alteraciones electrolíticas. Los fármacos de clase IC y IA causan ralentización de la conducción dependiente del uso y los fármacos de clase III prolongan la refractariedad en mayor medida en el tejido His-Purkinje que en el miocardio ventricular. Ambos pueden dar lugar a morfologías de BBB atípicas durante la TVS que imitan la TV.
• La estimulación ventricular apical, la taquicardia de bucle sin fin relacionada con el marcapasos y los artefactos también pueden imitar la TV.

Diagnóstico diferencial electrocardiográfico

Si la morfología del QRS es idéntica durante el ritmo sinusal y la taquicardia, la TV es poco probable. Sin embargo, el STv reentrante de rama de haz y el STv septal alto que sale cerca del sistema de conducción pueden tener morfologías similares al ritmo sinusal. La presencia de un patrón de BBB contralateral en el ritmo sinusal es más indicativa de TV.

Disociación auriculoventricular

La presencia de disociación auriculoventricular o de latidos de captura / fusión en el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia son características diagnósticas clave de la TV (Tabla 2). La disociación auriculoventricular puede ser difícil de reconocer porque las ondas P a menudo están ocultas por las ondas QRS anchas y T durante una taquicardia QRS ancha. Las ondas P suelen ser más prominentes en las derivaciones inferiores y en la colocación modificada de la derivación torácica (derivación de Lewis).3 La relación entre eventos atriales y ventriculares es de 1:1 o mayor, es decir, más latidos atriales que ventriculares, en la mayoría de las TSV. La taquicardia de reentrada ganglionar auriculoventricular puede asociarse con conducción 2:1, pero esto es raro.8 Aunque la conducción de AV se puede encontrar en hasta el 50% de los pacientes con TV y es posible una relación 1:1, la mayoría de las TV tienen una relación de <1:1, es decir, más complejos QRS que ondas P.

la Duración del QRS

UNA duración del QRS >140 ms con RBBB o >160 ms con bloqueo de rama izquierda (LBBB) patrón sugiere VT. Estos criterios no son útiles para diferenciar la TV de la TVS en entornos específicos, como la TVS preexcitada o cuando se administran fármacos antiarrítmicos de clase IC o clase IA.9

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Eje QRS

Desde circuitos de TV, especialmente post IM o en cardiomiopatías, con frecuencia se encuentran fuera de la red normal de His–Purkinje, es probable que ocurran cambios significativos en los ejes que permitan el diagnóstico. En pacientes con TVS con aberrancia, el eje QRS está confinado entre -60° y +120°. La desviación extrema del eje (de -90° a ±180°) es fuertemente indicativa de TV en presencia de BRD y BRI.7

Concordancia de derivación torácica

La presencia de concordancia de derivación torácica negativa (es decir, cuando todos los complejos QRS en derivaciones V1–V6 son negativos) es casi diagnóstica de TV, con una especificidad de>del 90%, pero solo está presente en el 20% de la TV (Figura 1). La concordancia positiva puede ser indicativa de TV o taquicardia antidrómica utilizando una vía accesoria lateral izquierda o posterior.10

Morfología de Bloqueo de Rama derecha del Haz

En la derivación V1, la aberrancia típica de BRD tiene una pequeña r’ inicial, ya que en BRD el tabique alto se activa principalmente desde el haz septal izquierdo. Esto significa que los patrones rSR’, rSr ‘o rR’ son evidentes en la derivación V1. Sin embargo, en VT, el frente de onda de activación progresa desde el VI hacia el cable precordial V1 derecho de tal manera que se verá más comúnmente una onda R prominente (R monofásico, Rsr’, complejo QR bifásico o R amplio >40 ms).11 Además, una onda R de doble pico (patrón M) en el cable V1 favorece la TV si el pico izquierdo es más alto que el pico derecho, el llamado signo de «oreja de conejo». Una oreja de conejo derecha más alta caracteriza la aberrancia de la BRD, pero no excluye la TV.

En el cable V6, una pequeña cantidad de voltaje normal del ventrículo derecho se aleja de V6. Dado que se trata de un vector pequeño en aberrancia RBB, la relación R:S es >1. En la TV, todo el voltaje del ventrículo derecho y parte del ventrículo izquierdo se dirige lejos de V6, lo que conduce a una R:Relación S < 1 (patrones rS y QS). Una morfología de BRD con una relación R:S < 1 en V6 se observa raramente en TVS con aberrancia, principalmente cuando el paciente tiene una desviación del eje izquierdo durante el ritmo sinusal.

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la Diferenciación de fascicular VT de SVT con bifascicular (bloque de RBBB y anterior izquierda hemiblock) es muy difícil. Las características que indican SVT en este contexto incluyen QRS >140 ms, r’ en V1, QRS negativos generales en aVR y relación R/S > 1 en V6.

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Morfología de Bloqueo de rama izquierda del haz de mano

En la derivación V1, la presencia de onda R ancha, la bajada de la onda S con dificultad o muescas y el nadir retardado de la onda S son fuertes predictores de TV por las mismas razones que se indican para la BRD.11

En la derivación V6, no hay onda Q en las derivaciones precordiales laterales en el BRI verdadero. La presencia de cualquier onda Q o QS en la derivación V6 favorece la TV, lo que indica que el frente de onda de activación se aleja del sitio apical del ventrículo izquierdo.

Se han desarrollado varios algoritmos para diferenciar la TV de la TVS.12-14 Los más establecidos son el algoritmo de Brugada y el algoritmo de Vereckei, que utiliza una sola ventaja aVR.12,13,15

Intervalo RS en las derivaciones precordiales

La ausencia de complejo RS en las derivaciones precordiales, es decir, solo se ven complejos R y S en el ECG, solo se encuentra en la TV (Figura 2). Se encuentra un complejo RS en todas las TSV y en el 74% de las TSV. Ninguna TVS con conducción aberrante tiene un intervalo > de 100 ms entre el inicio de la onda R y la parte más profunda de la onda S en su mayor duración, independientemente de la morfología de la taquicardia.15 Cerca de la mitad de los STv tienen un intervalo RS ≤100 ms y la otra mitad un intervalo RS > 100 ms. Brugada et al. el algoritmo tiene una sensibilidad y especificidad de 98,7% y 96,5%, respectivamente.12

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Complejo QRS en el cable aVR

Durante el ritmo sinusal y la TVS, el frente de onda de despolarización se aleja del cable aVR, produciendo un complejo QRS negativo en el cable aVR con pocas excepciones, por ejemplo, infarto de miocardio inferior. En contraste, la presencia de una onda R inicial (complejo Rs) en el cable aVR sugiere TV (Figura 3). The Vereckei et al. el algoritmo tiene una precisión general del 91,5% en el diagnóstico de TV.13

Tiempo pico de onda R a la derivación II ≥50 ms

Este criterio tiene la ventaja potencial de que la derivación II es fácil de obtener y casi siempre está presente en bandas de ritmo ECG grabadas en diferentes entornos, por ejemplo, monitoreo ECG en salas de emergencia y unidades de cuidados intensivos. En la derivación II, se ha reportado que un tiempo pico de onda R ≥50 ms, independientemente de si el complejo es positivo o negativo, tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 99% para identificar TV (Figura 1), pero estos resultados no se verificaron en la primera gran aplicación externa de este criterio.10,16

Todos los criterios tienen limitaciones. Varias condiciones, como la taquicardia de reentrada de rama de haz, la TV fascicular, la TV con sitio de salida cercano al sistema His-Purkinje y la taquicardia de QRS ancho que ocurre durante el tratamiento farmacológico antiarrítmico, son difíciles de diagnosticar utilizando los criterios morfológicos mencionados. Esto es más pronunciado en la TV originada en sitios septales, particularmente sitios de Purkinje y las regiones del tracto de salida septal.17 La TV fascicular posterior izquierda, la forma más común de TV ventricular izquierda idiopática, con frecuencia se diagnostica erróneamente como TVS con BRD y aberración del hemibloqueo anterior izquierdo.2

La diferenciación entre TV y taquicardia atrioventricular reentrante antidrómica es extremadamente difícil porque la morfología del QRS en la taquicardia atrioventricular reentrante antidrómica es similar a la de una TV originada en la inserción de la vía accesoria en el miocardio ventricular. Se ha derivado un algoritmo para el diagnóstico diferencial basado en el análisis de 267 taquicardias de QRS ancho, consistentes en TV y taquicardia atrioventricular reentrante antidrómica. Se encontró que los criterios derivados de este análisis tenían una sensibilidad del 75% y una especificidad del 100% y el algoritmo fue validado en otro estudio, pero la experiencia aún es limitada.18,19

Varios estudios independientes han encontrado que varios métodos basados en ECG tienen especificidades de 40-80% y precisiones de ~75%.2,10,19 – 22 Una precisión diagnóstica similar de ~75% se lograría sin esfuerzo al considerar que cada taquicardia QRS ancha es una TV porque solo el 25-30% son TSV. Se están evaluando nuevos enfoques para integrar estos algoritmos a fin de proporcionar sistemas de puntuación más precisos.23

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La Figura 4 presenta la morfología ECG de la taquicardia ventricular idiopática con diferentes lugares de origina24 y la Figura 5 muestra la localización del origen de la TV relacionada con cicatrices.25

Estudio electrofisiológico

En ciertas ocasiones, como las taquicardias con duración QRS limítrofe y / o en ausencia de disociación auriculoventricular, es necesario un estudio electrofisiológico para el diagnóstico.26

Taquicardias irregulares

Un ritmo ventricular irregular indica con mayor frecuencia FA, taquicardia auricular multifocal o taquicardia / aleteo auricular focal con conducción auriculoventricular variable, y puede ocurrir en el contexto de complejos QRS estrechos y amplios. Cuando la FA se asocia con frecuencias ventriculares rápidas, la irregularidad de esta respuesta ventricular es menos fácil de detectar y puede diagnosticarse erróneamente como una TVS regular.16 Si la frecuencia auricular excede la frecuencia ventricular, generalmente se presenta aleteo auricular o taquicardia auricular (focal o multifocal). La TV polimórfica y, en raras ocasiones, la TV monomórfica también puede ser irregular. Ocasionalmente, una taquicardia de unión no reentrante puede tener una frecuencia variable.

El diagnóstico diferencial de taquicardia QRS ancha irregular es FA preexcitada o TV polimórfica o arritmia auricular con bloqueo variable en el contexto de aberrancia. La FA preexcitada se manifiesta como irregularidad, variación de la morfología del QRS y frecuencia ventricular rápida debido a la PR corta de la vía accesoria. La morfología cambiante del QRS es el resultado de diversos grados de fusión debido a la activación tanto en la vía accesoria como en el nodo auriculoventricular (o en dos vías accesorias), lo que también resulta en una variación en el ancho de la onda delta. La frecuencia ventricular tiende a ser más alta que en aquellos con FA no excitada.28