Resumen

El carcinoma de pene es una enfermedad más común en el mundo en desarrollo y en personas con prácticas antihigiénicas. La penectomía parcial y total son procedimientos quirúrgicos más comunes. La penectomía radical no se requiere tan comúnmente y solo hay unos pocos casos reportados para este procedimiento. Presentamos detalles técnicos de este procedimiento en un caso de paciente joven que se curó con esta técnica quirúrgica. Lo requirió debido a la afectación de la enfermedad casi hasta cuerpos cavernosos proximales.

Introducción

El carcinoma de células escamosas de pene representa aproximadamente 0,5% de todos los cánceres en hombres en los Estados Unidos y otros países desarrollados. La incidencia es mayor, es decir, alrededor del 10% entre los hombres de los países en desarrollo de Asia, África y América del Sur. En los países en desarrollo, la mayoría de los casos se presentan por adelantado. En la India urbana, la incidencia de cáncer de pene ajustada por edad oscila entre 0,7 y 2.3 casos por cada 100.000 hombres mientras que en la India rural, son 3 casos por cada 100.000 hombres, lo que representa más del 6% de todas las neoplasias malignas en esta población .

Anatomía quirúrgica del pene y procedimientos quirúrgicos para carcinoma de pene

Las estructuras superficiales a profundas del pene son piel, fascia superficial, fascia de Buck, túnica albugenia, dos cuerpos cavernosos pareados, cuerpos esponjosos y uretra que atraviesan el esponjoso. El glande es parte distal del cuerpo esponjoso. En la raíz del pene, los cuerpos cavernosos están unidos a la rama isquiopúbica como crus. El músculo bubospongioso se origina en la membrana perineal y rodea el cuerpo esponjoso bilateralmente en la línea media ventral. Ligamentos fundiformes y ligamentos suspensorios soportan la raíz del pene. Las arterias peneales superficiales se originan de la arteria pudenda externa. La arteria peneal surge de la arteria pudenda interna derecha e izquierda que se divide en bulbouretral, arteria dorsal y ramas cavernosas. La fascia de Buck se divide para envolver los vasos dorsales profundos .

A continuación se describen los tipos de procedimientos quirúrgicos para el carcinoma de pene (Figura 1):

• Cirugías para conservar el pene
• Glansectomía
• Penectomía parcial: El pene se corta aproximadamente 2 cm proximal al tumor para un control oncológico adecuado. Se debe conservar un muñón de pene adecuado de 2 cm para orinar erecto.
• Penectomía total: Es un nombre inapropiado. El pene se extirpa en o cerca del ligamento suspensorio del pene sin extirpar los cuerpos cavernosos proximales. La penectomía total se indica cuando el tamaño o la ubicación del carcinoma de pene no permiten conservar suficiente muñón para la micción vertical.
• Penectomía radical: el pene se extirpa con escisión corporal completa hasta su origen. Este procedimiento no se realiza con frecuencia y solo hay unos pocos casos reportados .

Figura 1. Extensión de la resección del pene

Presentación del caso

Paciente masculino de 35 años con condiciones generales antihigiénicas que presentó crecimiento y úlcera sobre el pene durante 5 meses. Al examinarlo, tenía un crecimiento de pene fungoso proliferativo de 12X12X10 cm. El crecimiento involucraba la mayor parte del pene con una induración que llegaba hasta la base del pene. El testículo izquierdo estaba agrandado en comparación con el derecho. Ganglios linfáticos inguinales bilaterales agrandados, ganglios linfáticos duros del lado derecho 3X2 cm y ganglios inguinales firmes del lado izquierdo 1X2 cm. Biopsia tomada de carcinoma de células escamosas confirmado por crecimiento de pene. La resonancia magnética del pene reveló un crecimiento que involucraba todo el eje del pene y colindaba con el pubis. Solo la parte terminal de los cuerpos cavernosos estaba libre de lesión (Figura 2). Los ganglios linfáticos inguinales bilaterales se agrandaron con metástasis sospechosa. La estadificación con CECT tórax abdomen y pelvis fue normal.

Figura 2. Imágenes por resonancia magnética: Enfermedad hasta crura proximal

El paciente fue planificado para cirugía curativa para carcinoma de pene clínicamente T3N2 (estadio IIIb). Se planificó una penectomía radical con incisión elíptica alrededor de la base. Ligamentos fundiformes y suspensorios fueron ligados y cortados. Se tomó grasa prepúbica hacia el lado de la muestra y se levantó el periostio del hueso púbico. Se levantó el periostio de la rama isciopúbica hasta el borde inferior para obtener márgenes adecuados (Figura 3). La muestra se entregó en perineo a través de una incisión lambda en perineo. Vasos dorasales profundos del pene identificados unidos y cortados. El testículo del lado izquierdo fue reemplazado por piocele, por lo que fue extirpado junto con el espécimen. Los cuerpos corporales fueron diseccionados hasta la punta. Se desarrolló un plano entre la uretra proximal y los cuerpos y la uretra se seccionó dejando una longitud de 3 cm para la urotrostomía perineal. Se realizó disección bilateral de ganglios linfáticos ilioinguinales. Perineal urothrostomy hecho. La recuperación postoperatoria fue sin incidentes. En el día 5 del postoperatorio, desarrolló una infección en el sitio quirúrgico que se manejó de manera conservadora. El informe de histopatología reveló carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado con márgenes quirúrgicos adecuados. Los cuerpos cavernosos estaban involucrados mientras la uretra estaba libre. Un ganglio linfático ingunal derecho estaba comprometido con metástasis sin extensión extraganglionar, es decir, pT2N1. Después de una reunión multidisciplinaria, se decidió que no había indicación de terapia adyuvante y se lo mantuvo en observación. Al paciente se le enseñó la auto dilatación del meato externo para evitar estenosis. A los 36 meses de seguimiento, el paciente estaba libre de enfermedad y realizaba su trabajo normal sin ningún problema.

Figura 3. Cip Intraoperatorio: mostrar periostio púbico tomado junto con crura

Discusión

Carcinoma de pene tiene buen pronóstico en estadios tempranos si se instituye un tratamiento quirúrgico adecuado; sin embargo, en estadios avanzados tuvo un pronóstico precario con opciones de tratamiento sistémico ineficaces. La resección quirúrgica con márgenes negativos es el tratamiento fundamental para el tratamiento primario. La presencia de ganglios linfáticos inguinales positivos y el grado de compromiso de los ganglios linfáticos inguinales y pélvicos es un factor pronóstico importante. Todas las primarias, excepto T1, de grado bajo, sin invasión vascular y ganglios linfáticos inguinales negativos en el examen clínico, deben someterse a disección de ganglios linfáticos inguinales modificados y examen de sección congelada. La sección congelada de ganglios positivos o los ganglios linfáticos inguinales positivos preoperatorios en FNAC deben someterse a disección de ganglios linfáticos ilioinguinales .

En el presente caso se realizó penectomía radical con disección bilateral de ganglios linfáticos ilioinguinales. El informe histopatológico postoperatorio reveló carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado pT2N1 con estado de margen negativo. La penectomía radical es una cirugía poco frecuente para el carcinoma de pene. El objetivo en la resección quirúrgica para carcinoma de pene es obtener un margen adecuado de 2 cm, sin embargo, 5 mm para lesiones de bajo grado y 1 cm para lesiones de alto grado es oncológicamente seguro. La quimioterapia adyuvante indica enfermedad pN2 / pN3, es decir, ≥ 2 ganglios linfáticos o extensión extracapsular . El paciente estaba bajo vigilancia de seguimiento postoperatorio y está libre de enfermedad a los 18 meses de seguimiento. El presente caso refuerza la importancia de este procedimiento quirúrgico para obtener márgenes quirúrgicos adecuados, como se muestra por el volumen de la enfermedad.

Como el tratamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento, es de suma importancia obtener márgenes negativos oncológicos seguros. La extensión de la cirugía aumenta para proporcionar un resultado seguro y saludable.

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