Resumen de datos probatorios

La maduración cervical es un proceso destinado a suavizar, dilatar y borrar el cuello uterino. Un cuello uterino inmaduro generalmente no es blando, se dilata a menos de 2 cm y se borra a menos del 50 por ciento. Los procedimientos que maduran el cuello uterino se usan comúnmente en embarazos de rutina (con un cuello uterino inmaduro) que se extienden más allá de las 41 semanas o cuando las complicaciones dictan un parto antes de que la madre entre en trabajo de parto espontáneamente. El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandinA1 que se usa comúnmente para la maduración cervical y la inducción del parto; sin embargo, no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para este propósito. En una revisión sistemática Cochrane reciente1 de 70 estudios, 13 de los cuales fueron ciegos, se examinó el uso de misoprostol vaginal para la maduración cervical y la inducción del parto. El análisis de subgrupos de misoprostol vaginal versus otras prostaglandinas vaginales y versus prostaglandinas intracervicales encontró más pacientes que dieron a luz por vía vaginal dentro de las 24 horas cuando se usó misoprostol (>17 ensayos, número necesario para tratar = 10).1 Las tasas de cesáreas para pacientes que recibieron misoprostol vaginal y otras prostaglandinas vaginales/intracervicales variaron entre los estudios, pero no se encontró una diferencia general significativa (38 ensayos).1 En esta misma revisación1 se informó que la dosis baja de misoprostol (25 mcg) se relaciona con una mayor necesidad de aumento de oxitocina (pitocina) (13 ensayos, riesgo relativo , 1,23; intervalo de confianza del 95%, 1,08 a 1,40; número necesario para causar daño = 11), pero da lugar a una menor hiperestimulación uterina en comparación con las dosis de 50 mcg (RR, 0,61; IC del 95%, 0,49 a 0,76; NNT = 25). También hubo una tendencia a menos ingresos en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con dosis más bajas en comparación con dosis más altas de misoprostol intravaginal.

En otra revisión sistemática de cinco ensayos controlados aleatorizados de alta calidad en los que participaron 933 mujeres2,no hubo diferencias significativas entre los grupos de dosis de 25 y 50 mcg de misoprostol con respecto a las tasas de cesáreas (19,1 y 18,9 por ciento, respectivamente) o el parto vaginal quirúrgico. No se encontraron diferencias relacionadas con la dosis con respecto a las puntuaciones anormales de Apgar, los ingresos a la UCIN o los pacientes que requirieron cesárea por anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. El aumento de oxitocina se usó con más frecuencia en el grupo de dosis de 25 mcg (29 frente al 13,2 por ciento). La dosis de 50 mcg resultó en un tiempo más rápido hasta el parto vaginal (cinco horas más corto)2, pero se relacionó con una mayor incidencia de hiperestimulación uterina (20,8 versus 8,9 por ciento en el grupo de dosis de 25 mcg).

Un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego y de alta calidad, más reciente, de 114 sujetos, que comparó 25 frente a 50 mcg de misoprostol intravaginal, notificó una tasa de cesáreas significativamente más alta con una dosis de 50 mcg de misoprostol (28,6 frente a 10,3 por ciento; NNH = 6). Esto fue causado principalmente por patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal. El aumento de oxitocina se requirió con menos frecuencia con 50 mcg de misoprostol (32,1 versus 63,8 por ciento; NNT = 4), pero la tasa de uso de oxitocina fue aún mucho mayor de lo que se mostró en la revisión mencionada anteriormente.2 No se exploró el impacto que esto tuvo en la tasa de cesáreas.

Un ensayo pequeño (68 pacientes) aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo 4 informó recientemente que una sola dosis ambulatoria de 25 mcg de misoprostol disminuyó significativamente el intervalo hasta el parto en comparación con el placebo (4,1 versus 9,2 días;P = .04).

Por último, un análisis retrospectivo de cohortes a gran escala, basado en la población5, de más de 20.000 partos, demostró que la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas (incluido el misoprostol) en mujeres con un parto previo por cesárea se relaciona con un aumento del riesgo de ruptura uterina (RR, 15,6; IC 95%, 8,1 a 30,0).

Los datos publicados parecen indicar que el misoprostol intravaginal es seguro y eficaz. La maduración cervical y la posterior inducción del parto probablemente sean más efectivas con la dosis de 50 mcg; sin embargo, la información disponible actualmente revela datos contradictorios sobre si la dosis más alta es tan segura como la dosis de 25 mcg.