El infarto del ventrículo derecho puede ocurrir de forma aislada o con infarto agudo de miocardio del ventrículo izquierdo inferoposterior. De hecho, el infarto del ventrículo derecho ocurre en un 30 a un 50 por ciento de los pacientes que tienen un infarto agudo de miocardio inferior, y es hemodinámicamente significativo en aproximadamente la mitad de estos pacientes. Debido a que el tratamiento del infarto del ventrículo derecho difiere del del infarto del ventrículo izquierdo más común, es importante que los médicos estén al tanto de la afección e intervengan en consecuencia.1-5

Clásicamente, el infarto del ventrículo derecho se presenta como infarto inferior agudo, hipotensión y presión venosa yugular elevada, con campos pulmonares claros. Sin embargo, estos hallazgos se observan en menos del 25 por ciento de los pacientes con infarto agudo del ventrículo derecho. Por lo tanto, los datos hemodinámicos, junto con un electrocardiograma o un ecocardiograma/angiograma con radionúclidos, deben obtenerse a tiempo para confirmar el diagnóstico.5-8 En este número de American Family Physician, Horan y Flowers9 describen el diagnóstico de infarto del ventrículo derecho.

El diagnóstico correcto es crítico en el manejo de pacientes que presentan bajo gasto cardíaco y baja presión arterial en el contexto de infarto agudo de miocardio. El infarto del ventrículo derecho disminuye la conformidad del ventrículo derecho, lo que lleva a una reducción del llenado del ventrículo derecho y a una disminución del volumen del ictus del ventrículo derecho. Como resultado, el llenado ventricular izquierdo y el volumen de ictus disminuirían, causando una disminución de la presión arterial. La disfunción ventricular derecha grave puede estar asociada con shock cardiogénico. En tales casos, el tratamiento convencional puede ser perjudicial. La terapia inicial para un paciente con infarto agudo del ventrículo derecho que tiene hipotensión es la expansión del volumen, con el uso de solución salina normal para aumentar el llenado del ventrículo derecho. Esto, a su vez, aumentará el llenado del ventrículo izquierdo y aumentará el gasto cardíaco.10,11

En algunos pacientes con infarto agudo del ventrículo derecho, la carga de volumen causa dilatación del ventrículo derecho, lo que podría comprometer el gasto ventricular izquierdo, ya que la presión añadida en el pericardio no permite que el ventrículo izquierdo se llene. Para evitar esta complicación, puede ser necesaria la monitorización hemodinámica. Se debe considerar el soporte inotrópico positivo si el gasto cardíaco no mejora después de la carga de volumen.

La administración de dobutamina disminuye la resistencia vascular pulmonar y, por lo tanto, reduce la poscarga del ventrículo derecho, mejorando la función cardíaca.12 La dobutamina se puede iniciar a 5 µg por kg por minuto, y la dosis se puede ajustar hasta 20 µg por kg por minuto si es necesario. Los diuréticos y nitratos, que reducen la precarga, pueden disminuir el gasto cardíaco e inducir una hipotensión significativa en presencia de infarto del ventrículo derecho. Deben utilizarse con precaución en este entorno.

Los pacientes con infarto de miocardio inferior que tienen infarto de ventrículo derecho asociado tienen un mayor riesgo de morbimortalidad precoz. La reperfusión temprana mediante terapia trombolítica o angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria (ACTP) puede reducir el tamaño del infarto y mejorar la supervivencia a corto plazo en muchos de estos pacientes.13 En pacientes con infarto de ventrículo derecho, el uso de terapia trombolítica se asocia con una incidencia de mortalidad intrahospitalaria 4,2 veces menor y una tasa de complicaciones 2,4 veces menor.14 En pacientes con infarto del ventrículo derecho, la reperfusión completa de la arteria coronaria derecha con ACTP produjo una recuperación drástica de la función ventricular derecha y una mejora del resultado clínico. Sin embargo, el fracaso de la reperfusión se asoció con una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria.15

A pesar de los efectos hemodinámicos agudos potencialmente mortales del infarto del ventrículo derecho, la mayoría de los pacientes presentan mejoría hemodinámica temprana espontánea y posterior recuperación de la función ventricular derecha. El pronóstico después del infarto del ventrículo derecho está relacionado con el grado de disfunción ventricular izquierda coexistente. Los pacientes que sobreviven a la fase aguda tienden a mostrar más mejoría clínica y hemodinámica del ventrículo derecho que del izquierdo, en parte debido a la masa muscular inferior del ventrículo derecho y a la presencia de flujo sanguíneo coronario al ventrículo derecho durante la sístole y la diástole.10,12