Pacientes

El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital 260 de PLA y realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente. Analizamos retrospectivamente los datos clínicos de pacientes con miomas submucosos tipo II de entre 3 y 5 cm de diámetro tratados con miomectomía histeroscópica o laparoscópica en nuestro hospital de enero de 2008 a enero de 2013. Los miomas submucosos tipo II en este estudio fueron sésiles con una extensión intramural de al menos 50 % . El diagnóstico de miomas submucosos tipo II en este estudio se determinó por ultrasonido y examen histeroscópico de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Europea de Histeroscopia .

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) pacientes con menorragia, anemia secundaria e infertilidad; (2) miomas submucosos únicos de tipo II con un diámetro entre 3 y 5 cm; (3) el margen miométrico libre (MMF) tenía que ser de al menos 2 mm; (4) pacientes con útero de menos de 10 semanas y profundidad de la cavidad uterina ≤ 12 cm; (5) examen preoperatorio que mostraba fibroides uterinos sin lesiones endometriales; (6) Prueba citológica de Thinprep (TCT) que no mostraba lesiones malignas del cuello uterino.

Los criterios de exclusión se mostraron de la siguiente manera: (1) pacientes que están contraindicados para la operación histeroscópica y laparoscópica; (2) pacientes que no logran una dilatación cervical adecuada debido a la cicatriz cervical; (3) pacientes que no pueden someterse a la colocación de histeroscopio debido al ángulo mínimo entre el cuerpo uterino y el útero cervical; (4) infecciones del tracto reproductivo en fase aguda; (5) miomas submucosos Tipo I con o sin sésil; (6) mioma subseroso; (7) adenomioma uterino; y (8) una MMF de 2 mm o inferior.

Técnica operativa

Todos los pacientes se sometieron a una evaluación preoperatoria, que incluyó antecedentes médicos detallados, examen pélvico, exámenes de ultrasonido con el uso de sondas transvaginales (3,5 ~ 7.0 MHz), e histeroscopia diagnóstica con un histeroscopio de lente de varilla de 2,9 mm y 30° (26120 BA; Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Todos los procedimientos fueron realizados por un médico endoscópico superior y un asistente hábil.

Miomectomía histeroscópica

Bajo anestesia raquídea combinada, la operación se realizó con el paciente colocado en la posición de litotomía. Bajo el monitoreo de la ubicación de los miomas y la pared intramural uterina, el cuello uterino se dilató hasta un tamaño de 12 mm con dilatador metálico. Se insertó un histeroscopio operativo (Karl Storz, 140 Tuttlingen, Alemania) con un diámetro exterior de 12 mm. La cavidad uterina se distendió con dextrosa al 5 % en solución salina normal instalada mediante bomba de fluidos automática (Endomat, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Después de detectar la región de protuberancia o región blanca de la mucosa mediante histeroscopio e imágenes de ultrasonido, se diseccionó la región de protuberancia o región blanca de la mucosa paralela a la pared uterina y luego se retiró con un electrodo de bucle de 90 grados (potencia de corte, 80 W; potencia de electrocoagulación, 60 W). Después de exponer el núcleo de los miomas después de la disección del endometrio de los miomas, la aplicación de un cuchillo eléctrico debe colocarse en el núcleo de los miomas, evitando la lesión en la capa muscular circundante alrededor de los miomas. Para los miomas submucosos tipo II con un diámetro de miomas mayor de 4 cm, se inyectó oxitocina por vía intravenosa con un uso máximo de 30 unidades. La estimulación con cuchillo eléctrico y la aplicación de oxitocina pueden inducir la contracción uterina y extruir el núcleo de los miomas a la cavidad uterina. Bajo esta condición, el corte de bordes del núcleo de miomas que sobresale en la cavidad uterina se realizó con un cuchillo eléctrico. Después de extirpar la mayor parte del núcleo de los miomas, se mantuvo la parte media larga y estrecha (parte residual) del núcleo de los miomas. Luego, el núcleo residual de miomas que sobresalía en la cavidad uterina se recortó con un fórceps de anillo dentado y se extrajo de la pseudocápsula de miomas sin rodeos y finalmente se resecó por completo. Después de la cirugía, se colocó un dispositivo intrauterino tipo» O » (metales inertes) en la cavidad uterina. El valerato de estradiol (Bayer Schering Pharma AG, Berlín, Alemania) se administró por vía oral con una pauta posoperatoria fija de 3 mg cada 12 horas durante 21 días. Si existe sangrado intercurrente, se administraron 3 ciclos de terapia secuencial para promover el crecimiento del endometrio uterino, consistentes en acetato de medroxiprogesterona oral (Zhejiang Xianju Pharmacy Ltd, Zhejiang, China) a 6 mg una vez al día durante 10 días. La localización del mioma y de la pared del útero se monitorizó con ecografía en modo B durante todo el procedimiento. Los pacientes que tenían una gran cantidad de sangrado se sometieron a compresión uterina con un globo Bakri intrauterino (Cook Medical, Bloomington, IN).

Miomectomía laparoscópica

Las cirugías se realizaron bajo anestesia general con el paciente en posición de cabeza hacia abajo y litotomía. La aguja de Veress se inserta periumbílicamente para establecer un neumoperitoneo artificial. Con una presión neumoperitoneal de 12-14 mm Hg, se colocó un trocar de 10 mm en el borde superior del ombligo después de retirar la aguja de Veress. La videolaparoscopia se introdujo después de la inspección de la cavidad abdominal. Se utilizaron tres puertos accesorios: el primer y el segundo puertos se insertaron desde el lado izquierdo del abdomen (15 mm y 5 mm), y el tercer puerto se insertó desde el lado derecho del abdomen (5 mm). De acuerdo con los hallazgos de posicionamiento ultrasónico preoperatorio, la ubicación del fibroma submucoso se determinó en la laparoscopia. se inyectó hipofisina diluida de 6 μ en la pared intramural. Se utilizó un electrodo unipolar para diseccionar la capa muscular superficial que cubría el mioma. La incisión se extendió a la superficie del núcleo tumoral. La cápsula que cubría el mioma se separó cuidadosamente bilateralmente. Las pinzas de agarre se utilizaron para enuclear el mioma mediante tracción suave y contratracción hasta que el mioma se enucleó por completo. Se debe prestar atención mientras se enuclea el mioma para prevenir el daño al endometrio subyacente. La cápsula de mioma que sobresalía en la cavidad uterina fue disecada sin rodeos. Cuando se enuclean los miomas por completo, el endometrio sobresale hacia la cavidad tumoral. En caso de que el endometrio estuviera dañado, se cerró con Vicryl 2-0 (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey). El miometrio superficial está cerrado con una capa absorbible interrumpida de 1-0 Vicryl (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey). La capa serosa se sutura con 3-0 suturas subcuticulares absorbibles continuas. Todos los procedimientos fueron monitorizados por video y todas las muestras resecadas se enviaron para análisis histológico.

Índice de seguimiento y evaluación

Los pacientes fueron seguidos a los 1, 3, 6 meses y después cada 6 meses postoperatorios. El contenido de seguimiento incluyó las condiciones de menstruación, dolor abdominal, dismenorrea secundaria, etc. Se realizó un examen ecográfico transvaginal para investigar la ecografía miométrica y si existe recurrencia de los miomas. Para las pacientes cuyo endometrio se dañó durante operaciones histeroscópicas o laparoscópicas, se utilizaron exámenes histeroscópicos para indagar la morfología de la cavidad uterina y si existen cicatrices o pólipos en la ubicación de los miomas primarios después de la operación.

En este estudio, se observaron los siguientes parámetros: tiempo de operación, cantidad de sangrado durante la operación, tiempo de exsuflación anal postoperatoria, recurrencia postoperatoria, días de hospitalización y todas las posibles complicaciones, como resección trans uretral del síndrome de próstata (RTUP), infección, perforación uterina, enfisema omental, contusión mesentérica, adhesión intrauterina, dismenorrea secundaria y adenomiosis.

El tiempo de operación de la operación histeroscópica se definió desde la inserción inicial de la histeroscopia hasta la finalización de la operación. El tiempo de operación de la operación laparoscópica se definió desde la incisión inicial de la piel hasta el final de la operación. La cantidad de sangrado durante la operación histeroscópica se estimó utilizando la siguiente ecuación: (hematocrito preoperatorio (TCH)-TCH intraoperatorio) / (TCH preoperatorio × Peso (Kg) × 7%). La cantidad de sangrado durante la operación laparoscópica se midió el volumen del líquido de succión menos el líquido de lavado aplicado.

Análisis estadístico

Todos los datos se analizaron con el software estadístico SPSS16.6 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los datos categóricos se expresaron como frecuencia o porcentaje y se compararon con la prueba de la χ2. Los datos continuos se expresaron como la media ± desviación estándar y se compararon mediante la prueba de t o el análisis de varianza, según correspondiera. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P inferior a 0,05.