Dos beneficiarios de Medicaid dental para adultos del Estado de Nueva York, Frank Ciaramello y Richard Palazzolo, presentaron una demanda legal de acción colectiva en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Sur de Nueva York el 2 de agosto de 2018.

Su presentación alega que el comisionado del Departamento de Salud de Nueva York, Dr. Howard Zucker negó «a las personas elegibles para Medicaid de Nueva York (tratamiento dental) cuyos gastos asociados con los servicios dentales médicamente necesarios no son reembolsables por el programa Medicaid de Nueva York (‘Medicaid de Nueva York’ o el ‘Programa’), debido a la prohibición categórica del Programa de implantes dentales y los límites estrictos de prótesis dentales de reemplazo.»

Los demandantes hicieron referencia al Manual de Normas y Procedimientos Dentales del Programa Medicaid del Estado de Nueva York en sus alegatos. El manual excluye específicamente el tratamiento con implantes dentales en la cobertura de Medicaid para adultos. Además, establece un tiempo mínimo de ocho años para el reemplazo de prótesis orales removibles (dentaduras completas y parciales). Los demandantes argumentan que la «necesidad médica», tal como se expresa en los estatutos, reemplaza estas políticas de exclusión.

Ciaramello informó niveles óseos inadecuados para soportar una dentadura inferior completa sin implantes dentales. Declaró que su dentadura superior estaba suelta, se cayó a la calle y fue atropellada por un vehículo. Sus problemas de salud citados incluyen hipertensión, enfermedad de las arterias coronarias, diabetes y desnutrición proteica. Sin prótesis orales bien ajustadas, tiene dificultades para masticar alimentos para una nutrición adecuada, lo que exacerba sus enfermedades.

Palazzolo presentó antecedentes médicos de trastorno bipolar, depresión, ansiedad y diabetes. Reportó que su dentadura fue robada y requirió reemplazo antes del plazo de exclusión de ocho años. Palazzolo tiene una profunda preocupación por su apariencia comprometida, lo que, según él, empeora su depresión clínica.

Los demandantes están representados por la Sociedad de Asistencia Jurídica y el bufete de abogados privado Willkie Farr & Gallagher.

«Esperamos que este caso ponga fin a las restricciones arbitrarias de Nueva York sobre implantes dentales y prótesis dentales de reemplazo y se asegure de que el estado cumpla con las leyes federales de Medicaid», dijo Wesley Powell, socio de Willkie Farr & Gallagher.

«La ley deja en claro que estos servicios deben prestarse si son médicamente necesarios, y el consenso médico es que estos servicios son médicamente necesarios para algunos pacientes, incluidos el Sr. Ciaramella y el Sr. Palazzolo. Por supuesto, la cobertura médica y dental inadecuada y las prohibiciones categóricas de tratamiento no solo afectan a los que tienen Medicaid. Aquellos con seguro privado también sufren», dijo Powell.

«Es importante tener en cuenta que para la población elegible para Medicaid, si no reciben esta cobertura, no tienen otras perspectivas de obtener implantes o dentaduras postizas de reemplazo. Simplemente carecen de los recursos financieros para pagar de su bolsillo», dijo Powell.

«La Asociación Dental del Estado de Nueva York cree que cualquier directriz arbitraria que determine cuándo un programa de seguro permite que se pague un beneficio dental es incorrecta», dijo Mark J. Feldman, DMD, director ejecutivo de la Asociación Dental de Nueva York.

«La decisión sobre la atención adecuada para un paciente dental debe basarse en una determinación del dentista basada en lo que es mejor para su paciente», continuó Feldman. «Apoyamos el concepto de una demanda colectiva, pero creemos que solo enfocarnos en tratamientos limitados y específicos no va lo suficientemente lejos como para eliminar la interferencia de terceros en la relación dentista-paciente.»

El director de comunicaciones del Departamento de Salud del Estado de Nueva York fue contactado con éxito para obtener comentarios. Hasta la fecha no se ha recibido ninguna respuesta.

En octubre de 2018, se anunció un acuerdo específico solo para Ciaramella. El acuerdo anunció que si la aseguradora de Medicaid rechaza el pago por el tratamiento de prótesis e implantes de Ciaramella, lo cual es muy probable, el Departamento de Salud de Nueva York pagaría directamente por los servicios.

La demanda continúa a pesar del acuerdo con Ciaramella, y desde entonces a Palazzolo se le ha dado autorización para la fabricación de nuevas dentaduras postizas. El tema se centra en la» necesidad médica » de los pacientes elegibles para Medicaid de Nueva York, según se define y cumple con la ley federal.

Más recientemente, se agregaron seis nuevos litigantes a la demanda colectiva. A dos de los demandantes adultos se les negó la terapia endodóntica a favor del servicio cubierto de extracción dental. Otros tenían problemas con la negación de implantes dentales y la necesidad de prótesis dentales de reemplazo antes de la limitación de ocho años. Desde entonces, Nueva York ha revisado las regulaciones de la política a partir del 12 de noviembre de 2018.

Los abogados de la demanda colectiva han argumentado que los nuevos cambios de política no son permanentes y podrían ser alterados o eliminados en el futuro por acción administrativa. Los litigantes buscan estabilidad en los cambios de política a través de una orden judicial ejecutoria o mediante la sensibilización del público para generar cambios legislativos estables.

Un término central vital en este caso, «necesidad médica», puede tener diferentes interpretaciones matizadas en diferentes estados. Sin embargo, bajo el programa Medicaid, que es financiado conjuntamente por los estados y el gobierno federal, «Se permite (pero no se requiere) que los Estados establezcan parámetros que se apliquen a la determinación de la necesidad médica en casos individuales, pero esos parámetros no pueden contradecir o ser más restrictivos que el requisito legal federal.»(La Academia Nacional de Políticas Estatales de Salud ofrece una visión general de la «necesidad médica» para cada uno de los 50 estados.)

Discusión

Las obligaciones fiscales de cumplir con las necesidades médicas de Medicaid dental para adultos no deben subestimarse. Esto incluye potencialmente costosos cuidados para prótesis fijas y removibles, cuidados de endodoncia, servicios de implantes e injertos óseos quirúrgicos. No se aplican horarios restringidos de tratamientos de reemplazo.

Muchos de los casos de estos pacientes también se complican por historias clínicas muy comprometidas y comprometidas, tanto con la salud física como mental. Esta atención al paciente a menudo representa un tratamiento restaurativo altamente avanzado y técnicamente involucrado, con múltiples aplicaciones de servicios especializados.

Uno se pregunta si los administradores estatales de Medicaid pueden continuar el patético juego de establecer una lista de tarifas tan bajas que pocos proveedores, si es que alguno, aceptarán la participación. Esto se vuelve especialmente problemático para casos muy avanzados, que generalmente involucran a especialistas dentales. Las tarifas a menudo se fijan tan bajas que se niega efectivamente a los pacientes la atención médica necesaria.

Varios estados han optado por ampliar la cobertura de Medicaid dental, anteriormente limitada a los niños, para cubrir también a los adultos desfavorecidos. Los Estados no pueden simplemente elegir algunos servicios dentales de bajo costo para estos adultos. Los Estados están obligados a cumplir con las obligaciones federales de necesidad médica para estos pacientes.

Otro factor que con demasiada frecuencia no se aborda es la posición de los contribuyentes. Los contribuyentes financian el programa Medicaid. Sin embargo, si tienen la suerte de disfrutar de cobertura dental a través de un empleador, la mayoría tiene una limitación anual de beneficios, a menudo de 1 1,000 a.1,500.

Los contribuyentes pueden enfrentar serias restricciones en los servicios, que excluyen o limitan los servicios de implantes dentales, injertos óseos quirúrgicos y prótesis orales. Pero todos deben abordar la realidad de las restricciones de tiempo para el reemplazo de restauraciones dentales y prótesis. Otros contribuyentes compran los servicios dentales de su bolsillo o simplemente los dejan sin ellos.

La realidad de satisfacer las necesidades médicas de la población adulta de Medicaid dental es claramente un costoso mandato gubernamental sin fondos. Sin duda, esto se verá exacerbado por el número de estados que acuerdan la expansión de Medicaid para las poblaciones de bajos ingresos.

Ni los estados ni el gobierno federal pueden financiar realmente un programa de Medicaid dental para adultos sin una reestructuración significativa de las asignaciones de gastos gubernamentales. De hecho, el actual programa de Medicaid dental, tal como funciona hoy, se financia a través de un gasto insostenible de déficit gubernamental.

El Dr. Davis practica odontología general en Santa Fe, NM. Asiste como testigo experto en casos legales de fraude dental y negligencia. Actualmente preside el Comité de Revisión por Pares de la Sociedad Dental del Distrito de Santa Fe y sirve como miembro de la asociación dental estatal a su cámara de delegados. Escribe y da conferencias sobre asuntos relacionados. Puede ser contactado en Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. o smilesofsantafe.com.

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