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Lista de Verificación Post-ROSC: Estandarización de las Prácticas Clínicas

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En medicina de emergencia, estamos tan capacitados en reanimación que cualquier residente senior podría recitarle el algoritmo ACLS después de despertarlo a las 3 am. Sin embargo, el trabajo real comienza después del retorno del pulso. Hasta dos tercios de los pacientes con retorno de la circulación espontánea (RCE) no sobrevivirán al alta.1,2 Este enfoque, inspirado en las Directrices de la Asociación Americana del Corazón de 20153 y un excelente artículo de revisión del Dr. Jacob Jentzer et al, 4 pueden guiarte a través del caos para estabilizar a tu próximo paciente post-ROSC.

VÍA AÉREA

Si aún no lo ha hecho durante el período de reanimación activa, ahora es el momento de intubar al paciente. Asegúrate de que la hemodinámica sea estable primero. Si puede ventilar adecuadamente al paciente, no hay prisa por intubar hasta que esté completamente preparado. Mientras esté en la cabeza, coloque una sonda orogástrica (OG) o nasogástrica (NG) para descomprimir el estómago, lo que potencialmente mejorará la ventilación y reducirá el riesgo de aspiración.

RESPIRACIÓN

Una vez que el paciente esté intubado, ajuste su ventilador a los ajustes estándar de protección pulmonar (volumen corriente 6-8 ml/kg). Aunque se debe utilizar la máxima oxigenación durante la detención, el objetivo después de la detención es mantener la SpO2 por encima del 94%. Haga esto ajustando el PEEP y el FiO2. Evite la sobreoxigenación. La ecografía junto a la cama puede confirmar la colocación de la sonda endotraqueal, pero también se debe realizar una radiografía de tórax. La vigilancia del CO2 al final de la marea debe centrarse en la normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg o PaCO2 35-45 mmHg), a menos que exista una razón específica para hacer lo contrario.

CIRCULACIÓN

Electrocardiograma

Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible después del RCE. Hasta el 30% de los pacientes con RCE tendrán un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y deben ir inmediatamente al laboratorio de cateterismo cardíaco.5,6 Dado que el pronóstico de los pacientes post-RCE es muy difícil desde el principio, esta recomendación también se aplica a los pacientes en coma. Incluso los pacientes sin elevación del segmento ST en su ECG pueden beneficiarse de la angiografía, ya que hasta el 25% tienen una oclusión aguda.7 Por último, un ritmo inicial no impactable tampoco es una exclusión para la intervención coronaria percutánea (ICP) emergente, ya que el 25% de estos pacientes también requirieron intervención coronaria después de la RCE.8,9

Presión Arterial

El objetivo de presión arterial es un PAS >90 mmHg y un MAPA de >65 mmHg. Comience con la reanimación estándar con líquido cristaloide (30 ml / kg) mientras usa ultrasonido o un levantamiento de pierna recta para determinar la capacidad de respuesta del líquido. Se debe colocar una vía central y una vía arterial, y si el paciente tiene hipotensión persistente, se debe iniciar norepinefrina. La epinefrina es un segundo vasopresor razonable, y la dobutamina debe considerarse para una mala contractilidad.

Pruebas diagnósticas

Se debe realizar una ecografía junto a la cama para excluir algunas causas de la detención, como taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión y posiblemente un émbolo pulmonar masivo. Se debe considerar una angiografía de tórax por TC para excluir una embolia pulmonar, ya que esta tiene una prevalencia del 3% en sobrevivientes de paro cardíaco.Se deben enviar 10 pruebas de laboratorio, incluyendo una gasometría arterial (para ajustar el ventilador) y lactato (para tendencias). Coloque un catéter Foley para rastrear la producción de orina.

DISCAPACIDAD

El Control de temperatura dirigido (TMT) se recomienda actualmente para todos los pacientes, independientemente del ritmo. El paciente debe enfriarse a 32-36°C tan pronto como sea posible después de ROSC utilizando cualquier técnica disponible en su institución, y mantenerse fresco durante 24 horas.11 Controle los escalofríos según sea necesario con sedación o parálisis y considere la posibilidad de realizar una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste para excluir la hemorragia intracraneal.

Post-ROSC Checklist

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal producción de orina 0,5-1 ml/kg/h
Considere la angiografía torácica por TC para descartar una embolia pulmonar
Discapacidad Comenzar a enfriar → Temperatura objetivo 32-36°C
Considere la TC de cabeza

Para obtener más información, el Dr. Sean Kivlehan dará esta charla en la conferencia de Hawaii de Medicina de Emergencia de Alto Riesgo de UCSF 2017.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Fuera-de-hospital paro cardíaco vigilancia — Paro Cardíaco Registro para Mejorar la Supervivencia (CARES), Estados unidos, 1 de octubre de 2005–31 de diciembre de 2010. Summ de Vigilancia MMWR. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Tendencias en la supervivencia después de un paro cardíaco intrahospitalario. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Parte 8: Atención Posterior a un Paro Cardíaco: Actualización de las Directrices de la Asociación Americana del Corazón de 2015 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia. Circulación. 2015; 132 (18 Suppl 2): S465-82.
  4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Improving Survival From Cardiac Arrest: A Review of Contemporary Practice and Challenges. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
  5. American C, Society for, O’Gara P, et al. Guía de la ACCF/AHA de 2013 para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST: resumen ejecutivo: un informe del Grupo de Trabajo sobre Directrices de Práctica de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
  6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. Impact of percutaneous coronary intervention performance reporting on cardiac resuscitation centers: a scientific statement from the American Heart Association (en inglés). Circulación. 2013;128(7):762-773.
  7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Paro Cardíaco: Un Algoritmo de Tratamiento para Procedimientos Cardíacos Invasivos Emergentes en el Paciente en Coma Reanimado. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  8. Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. ECG Post-Reanimación para Selección de Pacientes para Angiografía Coronaria Inmediata en Paro Cardiaco Extrahospitalario. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
  9. Wilson M, Grossestreuer A, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Incidencia de intervención coronaria en sobrevivientes de paro cardíaco con ritmos iniciales no impactables y sin evidencia de IM con elevación del segmento ST (IAMCEST). Resucitación. 2017;113:83-86.
  10. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Factores Asociados A Un Paro Cardíaco Súbito Relacionado Con Embolia Pulmonar. Circulación. 2016;134(25):2125-2127.
  11. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Control de La Temperatura Después De Un Paro Cardíaco: Declaración de Asesoramiento del Grupo de Trabajo de Soporte Vital Avanzado del Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación, el Comité de Atención Cardiovascular de Emergencia de la Asociación Americana del Corazón y el Consejo de Cardiopulmonar, Cuidados Críticos, Perioperatorios y Reanimación. Resucitación. 2016;98:97-104.
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Sean Kivlehan, MD MPH

Director Asociado
Internacional de la Beca en Medicina de Emergencia
Departamento de Medicina de Emergencia
Hospital Brigham y de Mujeres
Escuela de medicina de Harvard

@Sean_Kivlehan

Internacional de Medicina de urgencias en el @BrighamWomens Hospital & @harvardmed, @EmsWorldNews Miembro de la Junta Asesora y ex Paramédico de la Ciudad de Nueva York

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